sábado, 8 de enero de 2011

LA ETICA MEDICA Y LOS DERECHOS HUMANOS

 
LA ÉTICA MÉDICA Y LOS DERECHOS HUMANOS
El enfermo tiene una infinidad de derechos, pero lo que espera del médico es que él haga lo mejor, es decir que le brinde una atención concienzuda, diligente y conforme al estado de los conocimientos médicos.
Ética y derechos humanos se confunden: respeto a la decisión libre e informada del paciente, pero también respeto a su elección en cuanto al facultativo y a la libertad de tratamiento, que dan un sentido al consentimiento informado en la medida en que esas elecciones suponen una alternativa, el respeto a la vida, el respeto a la dignidad de la persona, el respeto a la vida privada y al secreto profesional.
"El médico deberá respetar los derechos de los pacientes". Pero la ética sobrepasa el derecho porque un derecho es satisfecho por el respeto a la norma en el marco de una interpretación estricta. La ética exige del médico que sea igualmente bueno, honesto y desinteresado, en la interpretación más amplia del concepto, lo que ningún derecho puede garantizar.
La ética de derechos - y supone obligaciones - a los pacientes, antes incluso que ellos sean enunciados. La AMM, así como otras instancias profesionales internacionales que agrupan las organizaciones representativas de los médicos, han adoptado un consenso sobre reglas a seguir en los ámbitos donde el derecho no se había pronunciado y donde la moral vacilaba frente a la incertidumbre de la novedad tecnológica. Ellas han precisado el contenido de los derechos humanos que podía reivindicar el enfermo frente a la obligación ética de los médicos; la Declaración de Tokyo (1975) que prohíbe la participación del médico en la tortura y en los castigos crueles y degradantes.
Lo que se destaca en las obligaciones dirigidas a los médicos por todas las declaraciones de las organizaciones médicas internacionales es la intransigencia en el respeto a la ética.
La ética impone a los médicos no solamente el respeto, sino también la defensa de los enfermos contra usurpaciones de las cuales podrían ser objeto; eso apunta a violaciones flagrantes como los tratos inhumanos o la experimentación abusiva, pero también a limitaciones en la atención justificadas por razones puramente económicas.
En este punto se plantea el dilema del médico: ética y derechos humanos se conjugan para imponerle la defensa de los intereses de los pacientes, pero la autoridad y la libertad del médico son ellas mismas puestas en duda y criticadas severamente. La defensa de la primicia de los intereses del paciente sobre los de la autoridad y de la sociedad supone de parte del médico una fuerza de carácter y un valor personal poco comunes. Esta defensa requiere el reconocimiento de la independencia médica del facultativo cuando debe enfrentar las amenazas que pesarían sobre sus pacientes, mientras que los medios, la opinión pública, los poderes públicos e incluso a veces ciertas asociaciones de pacientes, que se equivocan de adversarios, conjugan sus esfuerzos para quebrantar "el poder médico", que no es más la traducción peyorativa de esta independencia. No se puede pedir a los médicos que respeten a sus pacientes, ni siquiera que respeten sus derechos ante todos, y pretender a la vez que sean dóciles al poder y a los servicios de salud, es decir, simples ejecutores de las instrucciones que reciben.
La defensa de los derechos humanos por parte del médico implica su independencia La forma de distribución de la atención sanitaria, que inscribe el diálogo médico-paciente en un marco administrativo, da una agudeza particular al problema.
Pero en tanto que derecho social, este derechos ésta limitado por los medios de que disponen los estados. Estos han fijado las condiciones de su intervención, condiciones que de ese modo se introducen en el diálogo médico y, en cierta medida, sustituyen el derecho del paciente. La autoridad que paga pretende ser quien autoriza, en lugar del paciente, al médico la realización de un tratamiento o el suministro de medicamentos.
Pero el hecho de pagar, la autoridad exige el conocimiento de la historia del paciente en lugar de este, y un tercero entra en la vida privada del enfermo, quien, resignado, lo acepta en contrapartida del beneficio de una atención organizada.
La salvaguardia de los derechos individuales, particularmente en el sistema de atención de salud que considera a los médicos como empleados o como sus órganos y no como los interlocutores de los enfermos, representa el primer gran desafío de la ética médica hoy día.
LA ÉTICA Y EL PROGRESO
Los progresos de la ciencia plantean cada día nuevos problemas éticos: investigaciones y manipulaciones genéticas, fertilización in vitro, investigaciones en fetos, esto es, tantas esperanzas como peligros; el médico debe encontrar su estrecho cambio entre las ventajas enormes que se perfilan para la humanidad y los abusos o las desviaciones posibles de la ciencia. El racionamiento está próximo a la racionalización.
El médico se enfrenta así a la tentación de la comunidad de disminuir los gastos de atención por medio de su racionamiento. La dificultad política de financiar colectivamente la totalidad de la atención desemboca en la búsqueda de argumentos, encubiertos de una justificación ética, para negar la necesidad de cierto tipo de cuidados. La problemática del límite el encarnizamiento terapéutico, de la eutanasia, de los cuidados sofisticados costosos en las personas de edad (diálisis, marcapasos), y de la racionalización en la utilización de los progresos de la ciencia podría ser sospechosa de inscribirse en esta búsqueda de una coartada. Es la búsqueda del interés de los pacientes en su elección libre entre los valores a respetar. Es el segundo desafío de hoy.
La situación pandémica del SIDA ilumina todas las contradicciones entre el derecho a la salud, por una parte, y la limitación de los medios en la realización colectiva de ese derecho, por otra. Las actitudes están dictadas tanto por la insuficiencia de los medios como por la impotencia científica.
El SIDA plantea también el problema agudo del enfrentamiento entre dos derechos y dos intereses, los del portador del virus que cuenta con el respeto al secreto médico, y los de la pareja amenazada, o incluso los de la comunidad sí por su profesión - por ejemplo, la prostitución - el enfermo constituye un peligro generalizado. El carácter sensible de esta enfermedad lleva a una reivindicación exacerbada del respeto a los derechos del individuo enfermo, cuando en miles de otros campos la comunidad había hecho prevalecer sin dificultad el derecho a difundir la información más privada en nombre del interés general. El médico esta en primera fila, torturado entre las necesidades y los derechos de las distintas partes, y una elección determinada por su misión individual de brindar atención en el interés de la sociedad. El secreto profesional, tan despreciado, violado para permitir que las aseguradoras otorguen sus intervenciones o para la defensa de la sociedad, se mantiene como la piedra angular de la confianza del enfermo. Es lo que lleva a confiar su desgracia al médico. Este es el desafío de siempre.
El problema se acrecienta con la modificación general de los valores morales y éticos de la población y su distanciamiento de la ética tradicional. Los poderes políticos quieren modificar la ética médica paralelamente a la ética social por medio de la creación de comités compuestos por todos los pensadores y moralistas de diversas tendencias, de manera de buscar un consenso adecuado a la modificación del pensamiento según el lugar y el tiempo. Una ética islámica y una ética cristiana se confunden con sus morales. Los derechos del hombre, musulmanes, africanos o europeos, son confrontados con la moral correspondiente, la aceptación i no del pluralismo. Si se tiene en cuenta estos elementos, la evolución de la ética profesional médica requiere una reflexión profunda que debe obligatoriamente encontrar un lugar de consenso pluralista, como la Asociación Médica Mundial.
LA IGLESIA CATÓLICA Y EL EJERCICIO DE LA PROFESIÓN MÉDICA
Las órdenes religiosas hospitalarias y las organizaciones de caridad han mantenido activa en la Iglesia la asistencia sanitaria en todo lugar evangelizado. Después de la laicización de los hospitales, que comenzó en Europa a partir de la Revolución Francesa, la Iglesia Católica continuo de diversas maneras su presencia al servicio de los enfermos, con la participación del personal religioso en hospitales civiles y por medio de sus propias instituciones.
La Iglesia católica condenó siempre los crímenes contra la vida: el aborto desde los primeros tiempos (Didacke, comienzos del siglo II), el homicidio, el suicidio, el abandono de los niños y cualquier trato violento.
La doctrina moral se ha enriquecido sobre todo con la intervenciones de los últimos pontífices - las del Papa Pío XII (1939-1959), en sus discursos a los médicos, y las de sus sucesores - que resultaron de tres hechos concomitantes: los crímenes contra la vida, en particular de la de los inocentes, durante el último conflicto mundial; el desarrollo del pensamiento sobre los derechos humanos, al cual la Iglesia ha adherido y contribuido especialmente a partir de Juan XXIII (1959-1964); el desarrollo de la ciencia médica y de tecnologías en el dominio biomédico.
Los grandes debates a propósito de la regulación de la natalidad, de la esterilización, de la legalización del aborto, de la técnica genética, de la procreación artificial, del trasplante de órganos y tejidos, de la eutanasia y del encarnizamiento terapéutico, así como las necesidades sanitarias de los países en desarrollo, han provocado en la Iglesia católica respuestas y elaboraciones doctrinarias continuas.
En consecuencia, la moral cristiana no puede aceptar una concepción utilitarista de la ética, ni el puro biologícismo o el sociobiologícismo naturalista.
De la antropología original de la revelación cristiana se deducen así los puntos esenciales siguientes: la corporeidad humana es concebida en el sentido personalista, es decir, como constituyendo una unidad con el yo personal.
Sobre la base de este valor de la corporeidad, la vida física es considerada como valor fundamental en relación con los otros valores, incluidos aquellos superiores en dignidad (la libertad, la solidaridad, por ejemplo), dado que todos los otros valores de la persona suponen la existencia física del individuo. Por ello, la oposición de la Iglesia católica al aborto voluntario y a la eutanasia, porque la vida física es considerada como un valor sagrado y fundamental.
El principio terapéutico o el principio de totalidad, tiene por consiguiente una posición central en la ética médica. En virtud de este principio, toda intervención médica o quirúrgica (o genética) es permitida si es necesaria para salvar una vida o para devolver la salud de la persona en su totalidad. Toda intervención en el campo (del médico y del paciente), y deberá ser evaluada en relación con la responsabilidad ante la vida y la salud. Sobre este principio se fundamentan los derechos y deberes del paciente, y en particular su derecho y su deber al consentimiento informado, así como los deberes del médico.
Por último, se deberá dar toda su importancia al principio de socialización subsidiariedad, corolario necesario de los precedentes, ya que fundamenta la noción de la asistencia sanitaria como u derecho del ciudadano y un deber de la comunidad, y el bien de la salud como un bien común. Se deberá luego llevar el máximo de socorros - en términos de atribución igualitaria de los recursos - al que tiene más necesidad de ayuda.
Los principios fundamentales para un juicio moral sobre las técnicas de procreación artificial humana surgen de la misma naturaleza humana "corpore et anima unus", y son el respeto a la vida y a la dignidad del ser humano llamado a la existencia, desde el momento de la fecundación, y el respeto a la dignidad de la procreación humana, que exige que ella sea siempre el fruto y el término del amor conyugal. En cuanto al respeto a la vida naciente, y dada la continuidad del desarrollo del ser humano desde la fecundación, es central la afirmación de que el embrión humano, desde un punto de vista ético, debe ser respetado y tratado como una persona humana.
En lo que concierne a la aplicación de tecnologías en los procedimientos de la procreación, son declaradas lícitas todas las técnicas que contribuyen con el acto conyugal, cumplido naturalmente y en sí fecundo; son declaradas ilícitas todas las técnicas que sustituyen al acto conyugal, sean intracorporales (inseminación) o extracorporales (fecundación in vitro y transferencia embrionaria), ya sea en el marco de la pareja casada, ya sea con el recurso de un donante.
Se examinan también otros temas vinculados, tales como el diagnóstico prenatal y la experimentación en el embrión; esas técnicas son permitidas solo si se realizan en beneficio del niño por nacer y no entrañan riesgos desproporcionados. El documento considera también otros problemas similares, así como la relación entre la ley moral y la ley civil.

EL CONSENTIMIENTO INFORMADO


LOS  DERECHOS DEL PACIENTE EN EL PERÚ:
EL CONSENTIMIENTO INFORMADO
PROPUESTA DE INVESTIGACION

Wilfredo Gutiérrez P. MD  MPH     Julio del 2003

Introducción:

En la relación médico-paciente se producen una serie de acciones técnicas y de comunicación, con la finalidad de recuperar la salud perdida de este último, prevenir la enfermedad o promover la salud. Esto se conoce como ACTO MEDICO, que es realizado por un profesional de la salud ya sea médico, enfermera, obstetriz, odontólogo u otro.

Tradicionalmente la relación médico-paciente y en consecuencia el acto médico, ha estado regida por el principio de beneficencia y de la no maleficencia([1]). Basado en estos conceptos, el profesional de la salud trataba al paciente con una actitud paternalista, es decir lo consideraba como un minusválido e incapaz de asumir derechos y responsabilidades por él mismo en el manejo y cuidado de su salud.

Ello, aunado a la impunidad que servía de protección a los profesionales de la salud, ha traído consigo problemas éticos y legales que han dejado desprotegidos  los derechos de los enfermos o pacientes en tres niveles fundamentales:

a)   En la relación clásica profesional de salud – paciente, ya sea en la consulta privada o  a través de los servicios de salud públicos o privados.
b)   En la investigación biomédica con seres humanos
c)    En la formación de los futuros profesionales de la salud donde se usa a los pacientes como recurso en la enseñanza.

Es por ello que a nivel mundial y tomando en cuenta la jurisprudencia existente al respecto desde 1780([2]), se han venido tomando medidas para proteger los derechos de los enfermos surgiendo el concepto del Consentimiento informado, que cobra fuerza y vigencia en los códigos de ética médica y el derecho internacional a partir de la segunda mitad del siglo veinte. 

El Consentimiento Informado (C.I.) en el Acto Médico se define como el proceso por el cual todo paciente que sufre de alguna dolencia, tiene el derecho a ser debidamente informado en forma clara y precisa de las implicancias de su enfermedad, de las consecuencia de una posible intervención quirúrgica o de un tratamiento médico. Así, con la suficiente información, el paciente podrá contar con todos los elementos de juicio necesarios que le permitan tomar una decisión que involucrará su futura integridad física con todo lo que ello conlleva.

El C.I. para el caso de investigaciones biomédicas se define como el proceso mediante el cual una persona confirma voluntariamente su deseo de participar en un estudio particular, después de haber sido debidamente informada sobre todos los aspectos relevantes de ésta.

Los aspectos éticos y legales del uso de pacientes como recurso en la enseñanza médica por las universidades formadoras de profesionales de la salud no están debidamente normados. Sin embargo, profesionales del derecho y de la salud opinan que “lo que hay que resguardar es la intimidad, el respeto a la reserva y el secreto profesional”. “La persona tiene derecho a no ser sometida sin su consentimiento a exploración, tratamiento o exhibición con fines docentes. El paciente tiene derecho a dar su consentimiento, revocarlo o rehusarse”.( [3])

El derecho al C.I. significa que la relación médico-paciente ya no es más de subordinación sino que se da entre SUJETOS, que juntos deben de participar en la toma de decisiones con la finalidad de rehabilitar, recuperar o prevenir o promover la salud de las personas. Significa que el paciente deja de ser un objeto manipulable arbitrariamente bajo la voluntad y el buen entendimiento del profesional de la salud y debe formar parte de las decisiones que conciernen a su salud, para lo cual debe ser  apropiadamente informado.

El derecho al C.I. se basa en el principio de autonomía, “en virtud del cual todo ser humano, en uso de su razón, tiene derecho al dominio de si mismo, es decir, a la libre elección de sus actos o criterios, sin presión de ninguna naturaleza, ni imposición de persona alguna. Es fundamental para el ser humano, ya que su aplicación permite proteger la integridad de las personas, derecho consagrado en nuestra Carta Magna en su artículo segundo”([4].)

En nuestro país, si bien es cierto que se recoge este concepto en la Ley General de Salud (LGS) de 1997 y en el Código de Ética y Deontología del Colegio Médico del Perú, todavía está poco desarrollado y difundido entre los profesionales de salud y menos aun entre los pacientes y la población en general. Ello se debe en gran medida a que la LGS carece todavía de un reglamento .

Esto es tan cierto que el Dr. Enrique Varsi, en su disertación sobre el Acto Médico afirma: “En la realidad actual y sobre todo en nuestro medio, la responsabilidad del acto médico (y por ende del C.I.) no está teniendo la acogida del caso. Los médicos tienen ahorita una cierta liberalidad, una cierta libertad para poder hacer lo que mejor les parezca ya que no hay una legislación que esté brindando una protección adecuada al paciente” ([5]).

Teniendo en cuenta esta situación, es que consideramos pertinente profundizar la investigación sobre este tema, incidiendo sobre todo en los aspectos médico-legales.

Estamos seguros que este trabajo  será un valioso aporte no sólo para los pacientes, sino también para los profesionales de la salud, e incidirá  positivamente en mejorar la calidad del Acto Médico y por ende la calidad de atención de los servicios de salud tanto públicos como privados. En este sentido, existe abundante literatura médica que demuestra que una buena información dada a los pacientes respetando su autonomía, mejora su adherencia al tratamiento y por tanto su recuperación.

Por otro lado,  las conclusiones a las que se lleguen en el presente estudio podrían servir de insumo para reglamentar la Ley General de Salud en lo relativo a los derechos de los pacientes.

OBJETIVO

Profundizar la investigación en los aspectos médico-legales del consentimiento informado como derecho fundamental del enfermo, con la finalidad de garantizar su mejor ejercicio tanto en el Acto Médico, como en las investigaciones biomédicas y el uso de pacientes con fines docentes.

HIPÓTESIS

En nuestro país existe una deficiente e incompleta normatividad y escaso conocimiento sobre el consentimiento informado, que no garantiza el ejercicio pleno de este derecho.

ASPECTOS A INVESTIGAR

·        El Acto Médico y sus componentes
·        Calidad de la información brindada al paciente y su adherencia al tratamiento
·        El consentimiento informado como parte consustancial del  Acto Médico
·        Los derechos de la persona humana en la legislación internacional y nacional
·        El consentimiento informado y los derechos de las personas

·        El consentimiento como  regla básica dentro de la estructura jurídica de la Ley General de Salud.

·        El Consentimiento Informado  en la relación médico-paciente
·        El Consentimiento Informado  en las investigaciones biomédicas con seres humanos.
·        El Consentimiento Informado en la utilización de pacientes con fines de docencia.
·        Propuestas para la reglamentación de la Ley General de Salud en lo referente al Consentimiento Informado.
·        Formatos modelo de consentimiento informado



[1] El principio de beneficencia, consiste en la obligación que tiene el médico de mantener su preparación científica y, desde ella, buscar lo que considere mejor y más favorable para el enfermo. Para ello debe ponerse en el lugar del paciente y pensar qué sería más beneficioso en el caso de que el enfermo fuera él mismo”
El principio de no maleficencia, se resume en el deber de que todo médico tiene de no hacerle mal al paciente (primun non nochere), aunque este mismo se lo pida.
 
[2] Torres Sylvia, en El Derecho al Consentimiento Informado”, cita la recopilación que al respecto hace el médico peruano Pétrovich Alexander, profesor de Derechos Fundamentales de la U. Carlos III de Madrid.
[3] Rubio Marcial y Gonzales Diego, en Seminario Nacional sobre El Acto Médioc, organizado por el MINSA en octubre del 98
[4] Torres Sylvia. El Derecho al Consentimiento Informado.
[5] Varsi Enrique, en el Seminario Nacional sobre Acto Médico, organizado por el MINSA en Octubre del 98

miércoles, 5 de enero de 2011

METODOLOGIA DE EDUCACION EN SALUD

En esta sección incluimos una serie de artículos referentes a metodologías de capacitación de adultos en salud, fruto de largos años  experiencia del autor y de otros profesionales en este campo. 

Galeria de fotos de ADRA PERU
 1. EDUCANDO EN SALUD EN ZONAS RURALES: El Proyecto NIÑOS DE CARE PERU

 Wilfredo Gutiérrez P.  M.D.   M.P.H.  Noviembre de 1996

El articulo corresponde a la mitad del período 1994 - 1999, en que el autor participó como Coordinador Nacional del Proyecto NIÑOS, para prevenir la desnutrición infantil, implementado por CARE PERU,  con el financiamiento de USAID.
a) Caracterización de la problemática

La desnutrición representa un grave problema sanitario en las zonas rurales del país, especialmente en los niños menores de cinco años, llegando la desnutrición crónica al 53.4% (ENDES 91-92) en este grupo etáreo. Ello se ve agravado por la alta incidencia de Infecciones Respiratorias Agudas (IRA), Enfermedades Diarréicas Agudas (EDA) y enfermedades prevenibles por vacunas (sarampión y tos ferina); así como por la alta prevalencia del bajo peso al nacer y la desnutrición fetal crónica como producto de la desnutrición materna y la paridad elevada en las mujeres campesinas.

Esta realidad, en buena parte tiene  que ver con la pobreza del país que se explica por factores estructurales y que ha sido agudizada por la crisis socio-política de la última década; pero también se debe a la pobre  educación sanitaria de la población, a la persistencia de hábitos inapropiados en la alimentación, y al cuidado inadecuado de la salud de los niños y de las madres.

b)  La estrategia educativa en salud

La educación en salud podemos definirla como el conjunto de actividades de comunicación dirigidas a una modificación voluntaria de practicas, creencias y costumbres que influyen de manera negativa en el estado de salud y nutrición de una población; y la adopción por parte de esta de nuevas habilidades y destrezas para el manejo y prevención a nivel del hogar y comunitario de los principales problemas sanitarios de los grupos más vulnerables.

En los últimos 35 años, la educación sanitaria ha evolucionado desde el enfoque clásico basado en el esquema KAB (knowledge, attitude, behaviour), es decir que incrementando los conocimientos en higiene y cuidado de la salud en las personas, se espera modificar las actitudes y conducta de las mismas en un sentido positivo; hasta el enfoque fundado en la participación comunitaria (basado en la educación "participativa y liberadora" del adulto, propugnada por el profesor brasileño Paulo Freire a partir de la década del 60) y el enfoque fundado en el mercadeo social (que aplica la teoría conductista y del marketing al campo de la salud).

El primer enfoque se basa en el principio de que la decisión de modificar "la comunicación social", es decir el conjunto de reglas implícitas o explícitas que hacen previsibles las interacciones entre los miembros de una misma cultura (y que es el cimiento que une a los integrantes de una misma comunidad); no puede ser llevada a cabo que por la comunidad misma, por lo que la participación de esta es necesaria desde un comienzo. Aunque los resultados requieren una maduración mayor, la sostenibilidad de los mismos está mejor garantizada (1)(2).

El segundo enfoque se basa en la aplicación de principios del mercadeo a la conceptión y la gestión de programas sociales y cuya característica básica es la difusión de mensajes bien definidos a una frecuencia elevada y hacia un público objetivo bien determinado. Esta es la metodología más difundida actualmente tanto para le reducción de la desnutrición (3), como el de otras enfermedades en un tiempo relativamente corto (4)(5).

Si bien los diferentes estudios de intervenciones educativas en salud, muestran un impacto del orden del 15% al 35% en la reducción de la morbi-mortalidad por desnutrición, EDA e IRA; estos se puede duplicar si van ligados a otros proyectos de desarrollo (agricultura, saneamiento) y mejora en la calidad de atención y accesibilidad a los servicios de salud.

En la práctica, actualmente se acepta la validez y complementaridad de ambos enfoques, aplicándose las técnicas del mercadeo social para el estudio previo de los CAPs. en salud del público y en el empleo de mensajes para los "mas media"; y las del enfoque comunitario para la metodología de capacitación grupal y familiar, la producción y validación del material educativo y la evaluación. La estrategia de capacitación del proyecto NIÑOS se sitúa a este nivel y apunta a la articulación con otros proyectos de desarrollo de CARE para potenciar su impacto.

c)  Descripción del Proyecto Niños

El proyecto apunta a mejorar el estado nutricional de los niños menores de cinco años, pertenecientes a comunidades rurales de Piura, Cajamarca, Puno y Huaraz; mediante la capacitación intensiva de sus madres en aspectos de nutrición y salud materno-infantil y la puesta en marcha de un sistema de vigilancia nutricional y de salud en cada una de las comunidades participantes. El propósito del proyecto coincide con la prioridad del Gobierno Peruano que está focalizando el gasto social en zonas de extrema pobreza y en base a intervenciones nutricionales.

La estrategia central del proyecto gira en torno a la capacitación intensiva de las madres, tanto en reuniones educativas grupales, como en visitas domiciliarias periódicas a sus hogares. Igualmente hace énfasis en la utilización de los hogares con "desviaciones positivas", es decir se promueve que las madres que tienen niños bien nutridos, enseñen a preparar una dieta balanceada y alimentar correctamente a sus niños.  Los temas tratados en las reuniones educativos y reforzados en las visitas domiciliarias son: nutrición, desnutrición, EDA, IRA, inmunizaciones, salud materna y paternidad responsable. Como complemento a esta estrategia, se utilizan alimentos en muy pequeña escala, como un incentivo a la participación y como parte de la capacitación en la práctica para la preparación de una dieta balanceada utilizando los alimentos disponibles en cada área de intervención.

Para la ejecución de las actividades se cuenta con la participación de extensionistas, que son profesionales de salud debidamente entrenadas y que tienen presencia permanente en cada comunidad, desarrollando las actividades del proyecto. El proyecto se ejecuta por ciclos de 22 meses de duración cada uno y cada ciclo se divide en un período inicial de 3 meses de instalación del proyecto en cada comunidad, 16 meses de desarrollo de las actividades y 3 meses finales de reforzamiento intensivo y transferencia.

El proyecto mantiene relaciones estrechas con el MINSA, específicamente para coordinar la atención de los niños referidos a los establecimientos de salud, para la realización de intervenciones preventivo-promocionales conjuntas y para facilitar el acceso de las mujeres a los servicios de atención materna y de salud reproductiva. Al interior de CARE, NIÑOS trabaja prioritariamente dentro de los ámbitos donde se ejecutan los proyectos de ALTURA, MUJER o el Proyecto Multisectorial de Población -PMP-; de manera que hay un complementaridad de acciones que permita obtener un impacto más significativo.

La sostenibilidad de los beneficios del proyecto se basa principalmente en el nivel de adopción de conocimientos, actitudes y prácticas de las madres, para brindar una mejor atención a la salud de sus niños; así como, en el grado en que la comunidad asuma un rol activo en la preservación de la salud y nutrición infantil.

d) Evaluación de resultadosde proceso e impacto

En dos años de ejecución del proyecto (agosto 93-julio95), se monitoreó el crecimiento (con 6 controles anuales) de 4,249 niños menores de cinco años y se capacitó en temas de supervivencia infantil y salud materna a 3,700 madres pertenecientes a 100 comunidades rurales de Puno, Piura y Huaraz; se realizaron 700 reuniones educativas con las madres, 660 jornadas de pesaje de niños menores de cinco años, 950 visitas de supervisión y 9,500 visitas domiciliarias. Como apoyo a las actividades del proyecto, se habilitaron 92 locales comunales y se construyeron 600 letrinas familiares y comunales. Se aplicó una encuesta basal a las comunidades de intervención, se realizaron 4 seminarios-taller de entrenamiento para el personal del proyecto y 3 para el personal del MINSA; se elaboró el material educativo respectivo para las capacitaciones; los manuales de normas y procedimientos para las extensionistas y Representantes y se diseñó todo el sistema de información para el Proyecto.

Enre los meses de julio-agosto- se efectuó una evaluación de impacto del Proyecto, siguiendo la metodologia CARE (6). Los resultados más relevantes  fueron:

Se redujo la desnutrición global en niños menores de 5 años en un 31%, comparada con los niveles encontrados en la encuesta basal aplicada en las mismas comunidades antes de la intervención.

Las madres participantes del Proyecto, han adquirido conocimientos relativos al cuidado de la salud y nutrición de sus niños y los aplican de manera adecuada en la atención de casos de desnutrición, enfermedad diarréica aguda e infección respiratoria aguda, principalmente.

Las acciones desarrolladas por el proyecto, han permitido sensibilizar en el cuidado de la salud de los niños, no sólo a las madres, sino también - y de manera significativa- a otros miembros de la comunidad, sobre todo a los dirigentes de las organizaciones comunales.

El incremento de conocimientos detectado en las madres en la prevención y manejo de enfermedades prevalentes de la niñez y en aspectos de nutrición, son indicios razonables que nos permiten afirmar que los beneficios del Proyecto continuarán en el futuro.

Se ha logrado un buen nivel de coordinación y trabajo conjunto con los establecimientos del Ministerio de Salud, sobre todo en lo relativo a la referencia de pacientes y el desarrollo de actividades preventivo-promocionales.

e)  Perspectivas al futuro

En la siguiente etapa de cinco años de ejecución del Proyecto (oct. 95-set.2000), se espera atender a 17,000 niños menores de cinco años y capacitar a 10,000 madres, pertenecientes a 440 comunidades rurales de Puno, Piura, Cajamarca y Ancash. De acuerdo a las lecciones aprendidas, esperamos perfeccionar el sistema de información del proyecto, la encuesta basal, el material de capacitacion, readecuar las normas  y procedimientos y poner más énfasis en el trabajo con promotores de salud.

                                                                          Bibliografía

1.         Andrian Michael et Ivan Beghin: Education nutritionnelle ou gestion de la communication sociale en nutrition?. Rev. Promotion & Education No. 0/1993, Belgique.
2.         Andrian M, Beghin, I.: Nutrition et communication: de la education nutritionnelle conventionnelle a la commnunication sociale en nutrition. Paris, L'Harmattan, 1993.
3.         Manoff, R.K.: Social marketing and nutrition education. A pilot project in Indonesia. Rev. Assignement of children vol No. 65/68 (1984: 95-114).
4.         Haggerty P., Mulady K. et. all. Communiy-based hygiene education to reduce diarrhoeal disease in rural Zaire: Impact of the intervention on diarrhoeal morbidity. Int J. Epidemiology 1994; 23:1050-1059
5.         Han A., Hlaing T.: Prevention of diarrhoea and disentery by hand washing. Soc. Trop. Hyg. 1989; 83: 128-31.
6.         CARE-PERU: Evaluando para el impacto sostenible. Imp. OCISA, Lima-Perú, 1995.