EVALUACION COGNITIVA DE NIÑOS DEL PROGRAMA JUNTOS

Este artículo es parte del estudio: "Línea de base para el piloto de esquemas alternativos de transferencias de incentivos monetarios” del Programa JUNTOS, realizado de agosto a diciembre del 2012 a través del Instituto Cuanto, y en la cual el autor participó como investigador principal. 

El trabajo de campo del estudio, se llevó a cabo entre el 2 de octubre y 20 de noviembre del 2012 y se hizo en 12 nuevos distrito de intervención seleccionados por el programa JUNTOS,  de los cuales 3 distritos fueron de la sierra de Lima, 4 de la Sierra de Arequipa, 1 de la sierra de Lambayeque, 1 de la sierra de Ica y 3 de la Selva de Ucayali.   

Existe una variedad de pruebas psicológicas para evaluar el desarrollo cognitivo en niños, sin embargo en los TER se sugiere aplicar el Test de Vocabulario en Imágenes de Peabody, que evalúa  la comprensión del vocabulario auditivo o receptivo de personas a partir de los dos años y medio de edad, tiempo a partir de la cual los niños son capaces de desarrollar un vocabulario a nivel comprensivo mucho mayor que el que son capaces de manejar a nivel expresivo.

El test fue desarrollado en 1959 por dos especialistas en educación, Llyod M. Dunn y Leota M. Dunn, con el nombre de Peabody Picture Vocabulary Test (PPVT), para medir la comprensión del vocabulario auditivo del inglés estándar de los Estados Unidos. Desde entonces ha sufrido actualizaciones en 1981 ([1]) y últimamente en el 2007. Esta prueba fue estandarizada en población hispanoparlante de Puerto Rico y México entre 1982 y 1985 y en el año 1995 la Dra. Mayra Manzano la estandariza en población cubana.

La aplicación de este test para evaluar desarrollo cognitivo en escolares, parte del presupuesto de que el manejo de la comprensión de vocabulario es una buena aproximación  a  un   desempeño  intelectual, con  baja  contaminación  cultural y que la prueba de vocabulario es el mejor índice individual de éxito escolar. Una característica importante de esta prueba es que no es necesario que los sujetos sepan leer ni escribir y no son importantes respuestas orales ni escritas, por lo que se puede aplicar a niños con afecciones motoras importantes o con retraso mental.

Uno de los mayores aportes de esta prueba de lenguaje es que no es necesario que los sujetos sepan leer ni escribir, no son importantes respuestas orales, ni escritas. Por eso puede ser aplicada a los niños con afectaciones motoras importantes y así medir su nivel de vocabulario comprensivo que anterior a esta evaluación era muy difícil comprobar el nivel de comprensión de estos pacientes por que la mayoría de las pruebas requerían de un nivel de vocabulario activo.

Hay que tener presente que esta escala de medición de vocabulario no proporciona una medida global de la inteligencia general, por lo que no se deben hacer demasiadas generalizaciones al respecto. Este test debe considerarse sólo como un instrumento para sugerir el nivel de funcionamiento actual del sujeto, cuyos resultados pueden indicar la necesidad de un estudio global de sus habilidades cognoscitivas utilizando pruebas de inteligencia general que midan otros  aspectos del intelecto ([2].

Para el presente estudio, se aplicó la adaptación de la prueba a la población hispanoamericana, en español del Peabody o Picture vocabulary Test –Revised-, el cual se titula Test de Vocabulario en Imágenes Peabody: Adaptación hispanoamericana  (TVIP). La prueba se aplicó a niños y niñas de dos años y medio hasta los 5 años. Los resultados son los siguientes :

En total se evaluaron 753 niños de 30 a 71 meses de edad y se dividieron en 2 grupos: Uno que recibirá transferencias monetarias clásico (S/. 200 bimensual) y otro de que recibirá transferencias diferenciadas, de acuerdo al cumplimiento de las madres de sus corresponsabilidades. 

La escala de rango de puntaje Z, clasifica a los niños que están debajo del 68% de la curva normal (<-1DE) con un desarrollo cognitivo subnormal; los que están en el 68% (>1DE a <+1DE)  como un desarrollo cognitivo normal; y a los que están encima del 68% , (>+1DE), con un desarrollo cognitivo superior.

De todos los niños y niñas entre 30 y 71 meses a los que se aplicó el Test de Vocabulario de Imágenes Peabody, alrededor de un 83% se encuentra en un desarrollo deficitario, un 13% está con un desarrollo normal y un 4% está por encima de lo normal. Los mayores déficits se encuentran en los niños de 48 a 71 meses. No hubo mayores diferencias entre hombres y mujeres. 

El promedio de puntaje equivalente encontrado para el grupo de transferencias básicas es de 81.3 y del grupo de esquema alternativo de 81.7 (p> 0.05). El estudio de Colombia, muestra un promedio de calificación para la zona rural de 89.

En un reciente estudio realizado en Colombia a raíz de la Encuesta Longitudinal Colombiana dela Universidad de Los Andes (ELCA) difundido en el 2011 ([1]), utilizando estos mismos criterios de calificación de Dunn en niños de 3 a 9 años, concluye que un 58% de niños de zonas rurales está debajo del promedio normal.

 

Comparación de la DESV STD y promedio del puntaje directo entre

la LB de Juntos y una muestra de un estudio en México

Edades	DESV STD muestra LB JUNTOS	DESV STD  muestra México	Promedio muestra LB Juntos	Promedio- muestra Mexicana
2.06-2.11	4.38	5.31	5.9	7.34
3.00-3.11	6.24	8.7	6.2	15.59
4.00-5.00	9.07	11.36	9.07	29.19

En cuanto a las desviaciones estándar de las puntuaciones directas de ambas poblaciones,  no hay marcadas diferencias. En cuanto a la comparación de los promedios de las puntuaciones directas por grupos de edad, vemos que a medida que aumenta la edad hay mayores diferencias entre las dos poblaciones. Ello podría estarnos indicando que los niños de nuestras poblaciones rurales, a mayor edad presentan mayor déficit en su desarrollo cognitivo verbal, por lo menos en cuanto a vocabulario de imágenes se refiere.

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[1] http://elca-colombiaenmovimiento.uniandes.edu.co/libro/ColombiaEnMovimiento-Cap6.pdf. Capitulo 6: Situación de la infancia en Colombia. Agosto del 2011.

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[1] Tornimbeni S. y otros. Introducción a los  test psicológicos (3ª ed.). Argentina. Ed. Brujos, 2004

 [2] Dunn, L. M. et all. Peabopdy Picture vocabulary Test—Revised. Circle Pines, Minnesota: American guidance Service, 1981.

PERCEPCION DE LOS USUARIOS DE LA ATENCION BRINDADA POR LOS SEGUROS DE SALUD

Estudio de la Percepción de los Usuarios  de servicios de salud en el contexto del proceso de Aseguramiento Universal en Salud

El estudio se llevó a cabo a través del INSTITUTO CUANTO por encargo de la SUNASA, entra abril y junio del 2012 y donde el autor participó como investigador asociado.

El objetivo del estudio fue contar con información, que desde la perspectiva de los principales actores del sector, usuarios de los servicios de salud y de los prestadores de salud sobre el nivel de satisfacción percibidos y los principales problemas encontrados en el contexto del Aseguramiento Universal en salud (AUS).

La población objetivo estuvo conformada por Usuarios de Consulta Externa de los establecimientos de salud en el ámbito de las regiones de Ayacucho, Apurímac, Huancavelica, Lima – Callao, Loreto, Piura y San Martín. En total se entrevistaron 4573 pacientes, de los cuales 1847 correspondieron a establecimientos de salud del MINSA, 1642  a EE.SS. de ESSALUD, 290 a los EE.SS. de los institutos armados y 794 a clínicas privadas.

Los resultados principales fueron los siguientes: 

LO

·                La gran mayoría de pacientes que acudieron a consulta externa tenían algún tipo de seguro, predominando el público. Sólo un 9.3% no tenían seguro y la totalidad  de ellos correspondió a los pacientes del MINSA  y  de las clínicas (15% y 19% respectivamente). De todos los pacientes de consulta externa con algún tipo de seguro, el 68% estaba satisfecho con los mismos y el 37% estaba insatisfecho, llegando esta cifra al 44% en Ayacucho.

·                Los seguros con mayores índices de satisfacción, fueron los de las clínicas (95% de satisfacción), Aseguradoras y EPS (89% de satisfacción). Los de mayor insatisfacción fueron los del seguro universitarios (67% de insatisfacción), ESSALUD (44% de insatisfacción) y seguro de las FF.AA. y PP (33% de insatisfacción). Los del SIS estuvieron insatisfechos en un 27%.

·                Un 98% de los pacientes reconoce que es importante contar con un seguro de salud.

·                Un 10% de pacientes con seguro, refieren haber hecho algún pago ya sea por consulta médica, farmacia, laboratorio o imágenes, llegando estas cifras al 7%
% en eo MINSA y al 40% en las clínicas.

·                La mayoría de pacientes del MINSA y CLINICAS, consultó por una dolencia o enfermedad de reciente aparición (53% y 59% respectivamente), mientras que ocurrió lo inverso en ESSALUD y la sanidad de las FF.AA. y PP, donde el 64% y 75% de pacientes respectivamente, consultó por una enfermedad o dolencia de evolución más larga (15 a más días).

·                La gran mayoría de pacientes de las diferentes instituciones se encuentran satisfechos con el tiempo de duración de la consulta, llegando estas cifras al 94% en las clínicas.

·                En cuanto a satisfacción con las facilidades que brinda el E.S , el área de espera es la que menos satisfacción muestra, sobre todo en ESSALUD, donde el nivel de insatisfacción llega al 34%.  El promedio de insatisfacción tomando todas las variables es mayor en ESSALUD (33.6%) y el de menor insatisfacción es en las clínicas (8.2%).

·                Sólo el 66% de los pacientes que acudieron a farmacia consiguieron todos los medicamentos recetados, llegando esta cifra en el MINSA al 53%. En las clínicas, un  84% de pacientes refiere que tuvo que pagar algo  por los medicamentos.

·                Los pacientes de las clínicas son los que presentaron la mayor satisfacción con la atención (94%), mientras que los de ESSALUD fueron los menos satisfechos (62%).

·                En casi todas las instituciones, los pacientes tuvieron que ir al mismo establecimiento de salud para obtener la cita (54%), llegando estas cifras al 78% en el MINSA y las FF.AA. y PP. Le siguen las citas por teléfono que en ESSALUD alcanzan el 56% y en menor medida la atención por orden de llegada sin cita previa, que se da más en el MINSA (16%).

·                El promedio de días transcurridos para la obtención de la cita en el MINSA fue de 5 días, en las clínicas 7 días, en ESSALUD 17 días y en las FF.AA. y PP. 26 días.

·                El promedio de tiempo de espera para la atención en el MINSA fue de 90 minutos, para ESSALUD 51 minutos, para las FF.AA. y policiales 53 minutos y para las clínicas 35 minutos. En Ayacucho, Apurímac y San Martín, estos promedios llegan a 2 horas.

·                Un 71% de pacientes del MINSA consideran que el tiempo de espera fue largo o muy largo, un 54% de ESSALUD, un 62% de las sanidades y sólo un 18% de las clínicas.

·                Sólo un 11% de pacientes reportaron algún problema en la atención en los tres meses anteriores a la encuesta que amerite un reclamo.  La demora en la  atención fue el problema más reportado (41.2%), seguido del maltrato en  la atención con un  Del 12% de pacientes que reportaron quejas en las FF.AA. y PP., la falta de medicamentos es la principal causa. De los pacientes que presentaron alguna queja (157), sólo 42.7% obtuvo una solución parcial o total, siendo la más baja en el MINSA (30%) y la más alta en las clínicas 70%.

·                Un 60% de pacientes no sabe dónde presentar una queja, llegando esta cifra al 87% en el MINSA. De los que saben, un 65% lo haría en la Dirección del E.S., que es más frecuente en el MINSA (72.6%). Un 22% de pacientes del seguro, mencionan a la Defensoría del Asegurado, un 8.5% de los pacientes de clínicas mencionan a INDECOPI  y muy pocos mencionan a la SUNASA como lugar de queja.

·                Sólo el 8% de pacientes refirió conocer el AUS, el 3% a la SUNASA y alrededor del 1% el PEAS.

·                No se encontró una asociación entre la duración de la atención médica cuando el paciente consulta por una enfermedad o dolencia nueva o por una de control.

·                En todas las instituciones el promedio de tiempo de duración de la consulta fue mayor para los pacientes de control por una misma dolencia o enfermedad que en los casos nuevos, a excepción de las clínicas, donde el promedio para los pacientes con dolencia nueva fue de 18 minutos y de los de control 17 minutos.   

·                Se encontró una correlación altamente significativa entre el tiempo de espera y la satisfacción con la atención médica y entre el tiempo de espera y la satisfacción con el servicio.

·                Se encontró también una correlación altamente significativa entre trato del médico y la satisfacción de los pacientes con el servicio.

·                El 68% de pacientes están satisfechos con los servicios brindados por su seguro, llegando esta cifra en los pobres extremos al 74%, siendo esta diferencia significativa. Esto indica que en estos sectores, por el contexto lleno de carencias en que viven, el tener un seguro de salud es bastante valorado.

·                Cruzando niveles de pobreza y satisfacción con la consulta médica, se encontró alta significancia estadística entre los no pobres y pobres (84% y 79% de satisfacción). Igualmente se encontró diferencias entre los no pobres y pobres con la satisfacción del servicio (77% y 73% de satisfacción).  

·                Se encontró diferencias significativas entre el nivel de instrucción y la presentación de reclamos, es decir a mayor nivel educativo (sobre todo superior), mayor presentación de reclamos.

·                En los servicios públicos los mayores tiempos de espera son para los pacientes que tienen seguro, siendo esta diferencia significativa y en las clínicas ocurre lo contrario, es decir los pacientes asegurados son atendidos más rápidamente.

·                En el análisis multivariado la mayor fuerza de asociación con la satisfacción total  fue el tiempo de espera (OR = 1.5); y con la satisfacción con la atención brindada en el servicio fue: el tiempo de espera (OR = 1.5), la duración de la consulta médica (OR = 3.9) y el trato recibido por el médico (OR = 5.1).

·                De los mapas perceptuales se deduce que los pacientes de las clínicas muestran los mejores estándares en cuanto a satisfacción de usuarios que los del sector público.

EMERGENCIA

·                La gran mayoría de pacientes que acudieron emergencia, tenían algún tipo de seguro, predominando el público. Sólo un 14% no tenían seguro y la totalidad de ellos correspondió a los pacientes del MINSA  y  a los pacientes de clínicas (30%  y 15% respectivamente)..

·                Un 16% de pacientes refiere que pagó por la atención, llegando esta cifra al 31% en las sanidades.

·                Los pacientes con enfermedades de reciente aparición (menos de 24 horas) y que a criterio del paciente fueron consideradas como emergencias, fueron las que mayormente motivaron que acudieran a estos servicios (57%), seguidos de accidentes (19%) y  descompensaciones de enfermedades crónicas (16%).

·                El 96% de pacientes que acudieron a emergencia refiere que fue atendido por el motivo que acudió a dicho servicio..

·                Un 33% de pacientes calificó de regular a mala la limpieza e higiene del servicio, llegando esta cifra al 40% en el MINSA y sólo al 5% en las clínicas. Un 47% calificó como regular a mala las comodidades de los ambientes, llegando esta cifra al 52% en el MINSA y sólo al 4.7% en las clínicas. Un 36% calificó como regular a mala los equipos y materiales para la atención, llegando esta cifra al 40% en el MINSA y sólo al 3% en las clínicas.

·                Sólo el 66% de los pacientes que acudieron a farmacia consiguieron todos los medicamentos recetados, llegando esta cifra en el MINSA al 41%.

·                De los pacientes que acudieron a  hacerse exámenes de laboratorio, alrededor del 80% refirieron que les hicieron todos los exámenes solicitados por el médico, llegando esta cifra al 85% en las clínicas y  al 78% en el MINSA. De los pacientes que acudieron a  hacerse exámenes de imágenes, alrededor del 87% refirieron que les hicieron todos los exámenes solicitados por el médico, llegando esta cifra al 100% en las clínicas y al 88% en el MINSA.   

·                Sólo un 58% de pacientes estuvo satisfecho con la atención, llegando estas cifras al 89% en las clínicas, 72% en las FF.AA. y PP., al 50%  en el MINSA y al 49% en ESSALUD. 

·                El promedio total de tiempo de espera para la atención fue de 25 minutos, siendo solo de 10 minutos en las clínicas y de 38 minutos en ESSALUD. .

·                Un 82% de pacientes de las sanidades y clínicas consideran que el tiempo de espera para la atención les pareció adecuado y a un 57% de pacientes que acudieron al seguro, el tiempo de espera les pareció largo o muy largo. 

·                En el análisis multivariado, no se encontró asociación entre el nivel educativo, tenencia de seguro, motivo de atención y tipo de institución y la variable dependiente satisfacción con el servicio.

·                De los mapas perceptuales se deduce que los pacientes de las clínicas muestran los mejores estándares en cuanto a satisfacción de usuarios que los del sector público.

LINEA DE BASE DEL PROGRAMA JUNTOS 2012

LINEA DE BASE DEL PROGRAMA JUNTOS

El estudio se llevó a cabo a través del consorcio CUANTO-MACROCONSULT entre agosto y diciembre del 2012 y donde el autor fue el Coordinadore General de la consultorí.

El objetivo del estudio fue realizar una línea de base del piloto de los esquemas alternativos de transferencia monetaria (EAT) de dos esquemas: el de transferencia fija de S/. 200 bimensual o esquema clásico (EBT), y el esquema de transferencias diferenciadas de acuerdo a diferentes corresponsabilidades en salud y educación (EAT). 

El trabajo de campo se llevó a cabo entre el 2 de octubre y 20 de noviembre del 2012 y se hizo en 12 nuevos distrito de intervención seleccionados por el programa JUNTOS,  de los cuales tres distritos fueron de la sierra de Lima, cuatro de la Sierra de Arequipa, uno de la sierra de Lambayeque, uno de la sierra de Ica y tres de la Selva de Ucayali.   

En el diseño del estudio, la asignación del tratamiento se realizó a nivel de clusters, definiendo éstos como los centros poblados identificados en el Censo de Población y Vivienda realizado por el Instituto Nacional de Estadística e Informática en el 2007, con variables de resultado observables a nivel de beneficiario. El tamaño de la muestra total fue definida por JUNTOS y se estableció en 1951 hogares .

Los principales resultados fueron:

Ø   Los resultados obtenidos para el grueso de los indicadores de la población de la estrategia básica (EBT) y de la población de la estrategia alternativa (EAT) son comparables, es decir no muestran diferencias estadísticamente significativas.

Ø   La pobreza estructural se sitúa en el 74% para el grupo EAT y en 77% para el grupo EBT.

Ø   Alrededor del 51% de niños menores de 3 años padece de desnutrición crónica, según la población de la OMS, con mayores índices en los hombres, pero sin significancia estadística.

Ø   Sólo el y 18% de partos del grupo EAT y el 15% del EBT fue institucional.  

Ø   La prevalencia de lactancia materna exclusiva hasta los 6 meses de edad, es de 67% en el grupo EAT y 79% en el grupo EB.

Ø   El 91% de niños de niños del grupo EAT y el 96% del grupo EBT, inició la alimentación complementaria a partir de los 9 meses y sólo el 7% lo hizo a partir de los 6 meses como dicen las normas del MINSA.

Ø   Sólo el 24% de niños de 6 a 23 meses del grupo EAT y el 15.5% del grupo EBT, son alimentados de acuerdo a las normas del MINSA.

Ø   La ingesta de vitamina A, fierro y multimicronutrientes en niños en el grupo EAT, es de 30%, 19% y 6.1% respectivamente; y para el grupo EBT es de 47%, 17% y 13%.

Ø   La prevalencia de EDA e IRA es de 28% y 21% respectivamente para el grupo EAT y para el grupo EBT es de 30% y 21%.

Ø   Sólo alrededor del 10.5% de niños del grupo EAT y 6.8% del grupo EBT, fueron alimentados correctamente durante la enfermedad.

Ø   Sólo el 18% del grupo EBT y 28% del EAT cubrió sus requerimientos energéticos; el 64% y 73% respectivamente cubrió sus requerimientos de proteínas.

Ø   Sólo el 2.5% de niños menores de 3 años en ambos grupos cubrieron sus requerimientos de hierro y menos de la mitad cubrió sus necesidades de vitamina A.

Ø   Menos de la mitad de los niños menores de 3 años de ambas estrategias, consumió una dieta variada y de calidad.

Ø   El consumo de la papilla PIN en todos los grupos de edad y en ambas estrategias, es casi nulo, las proporciones van de 1.4 a 2.8%.

Ø   Las coberturas de inmunización para todas las vacunas en los niños de 12 a 23 meses, superan el 52% para el grupo EAT y EBT. a  excepción del neumococo e influenza que son menores.

Ø   No se encontró ningún niño de 12 a 23 meses con todos los controles completos según su edad. El promedio de controles CRED en los niños de 1 a 11 meses es de 3 para ambos grupos y de 6.5 para los niños de 12 a 23 meses.

Ø   Un 31% de madres en el grupo EAT y 22% en el EBT, refieren que en al año anterior a la encuesta no fueron atendidas en el servicio de Atención Integral del Niño (AIN).

Ø   Un 56% de madres en el grupo EAT y un 44% en el EBT, calificaron la atención recibida en los servicios de AIN (básicamente CRED y vacunas) el año anterior a la encuesta, como regular a mala.

Ø   Sólo un 46% de madres de ambos grupos, tuvieron 6 o más controles que exigen las normas del MINSA y un 15% de gestantes no se hicieron ningún control durante su último embarazo.

Ø   Un 85% de madres refieren que recibieron sulfato ferroso en su último embarazo, y de éstas un  54% en el grupo EAT y 56% en el grupo EBT lo tomaron regularmente, es decir durante todo el embarazo o la mayor parte.

Ø   Un 56% madres del grupo EAT y un 63% del EBT,  refieren que recibieron dos o más dosis de vacuna antitetánica  en su último embarazo.

Ø   Un 54% puérperas del grupo EAT y un 50% del EBT, refieren que acudieron por lo menos una vez al control del puerperio de su última gestación.

Ø   Sólo un 36% de puérperas del grupo EAT y un 45% del EBT, refieren que tomaron sulfato ferroso durante el período puerperal de su último embarazo.

Ø   Alrededor del 72% de niños menores de 3 años cuentan con DNI y un 86% con partida de nacimiento. El 79% de niños menores de 3 años de  ambos grupos están afiliados al seguir integral de salud (SIS).

Ø    Alrededor del 50% de madres, están empoderadas, según los 12 reactivos del estudio y la definición operacional dada en la sección 4.2.

Ø    Un 23% de madres manifestó que recibió alguna capacitación el año anterior a la encuesta, y esta, en más del 80%, fue en temas de salud y alimentación.

Ø    Sólo un 8% de viviendas del grupo EAT y 7% del grupo EBT, cumplen con los criterios de “viviendas saludables” establecidos en la sección 4.2. La falta de conexión de agua y desagüe en la gran mayoría de ellas es la principal carencia.

Ø   Un 83% de niños y niñas entre 2 años y 6 meses y 5 años 11 meses se encuentra con un desarrollo cognitivo  deficitario para su edad, un 13% está con un desarrollo normal y un 4% está encima de lo normal. Los mayores déficits se encuentran en los niños de 48 a 71 meses.

Ø   El 62% de madres del grupo  EAT y el 48% del grupo EBT, refieren que tuvieron que esperar más de una hora hasta que atendieran a sus niños en los servicios de CRED o Vacunas, la última vez que los llevaron para su control.

Ø   El 56% de madres del grupo  EAT y el 52% del grupo EBT, refieren que se demoran más de una hora para ir al establecimiento de salud más cercano a su casa.  El promedio de minutos de desplazamiento al EE.SS. grupo EAT: 68.8 minutos; grupo EBT. La mayoría (82%) se desplaza a pie.

Ø   En resumen, podemos concluir que los valores de la gran mayoría de indicadores de salud del niño y la madre evaluados tanto en el grupo EBT como en el EAT, son bajos, sobre todo en lo referente al control CRED, a la alimentación del niño, a los partos institucionales, consumo de micronutrientes tanto en niños como en gestantes, consumo de calorías y viviendas saludables.

Ø   En relación a la accesibilidad a los servicios de salud, existen barreras a la misma traducidas en la queja de las madres de los tiempos de espera para los programas preventivos,  en la calidad de atención, la lejanía de los EE.SS y el rechazo a la atención en algunos casos. Estos son factores que pueden afectar la demanda de los servicios de salud y que las madres no puedan cumplir con sus corresponsabilidades.

Ø   En cuanto a indicadores de educación, el rendimiento escolar en ambos grupos se sitúa en 94.5%,  la tasa de asistencia en 95%, el atraso escolar en 0.8%, la demanda insatisfecha en 7% y la tasa de deserción escolar en 2.5%.

Ø   En cuanto a la oferta de servicios de salud, el grueso de los EE.SS. visitados cuentan con servicios y equipamiento suficiente para la atención preventiva del niño y en menor medida de la gestante, aunque hay un buen porcentaje de equipos, cercano al 40%,  que ya requieren ser remplazados. Hay que poner especial énfasis en los equipos de cadena de frío para la vacunas y en los exámenes auxiliares indispensables para la gestante.    

Ø   En cuanto la oferta de servicios educativos en los distritos analizados de las cuatro Regiones, no abastece totalmente la demanda y la mayoría de escuelas existentes, carecen de locales apropiados, sin luz ni agua y con equipamiento insuficiente, lo que indudablemente afecta de manera negativa la calidad educativa brindada a los estudiantes. En cuanto a cantidad de docentes, si se vio que es adecuada para los alumnos existentes.

Las principales recomendaciones son las siguientes:

Ø   Para la evaluación de impacto del piloto, se recomienda utilizar los mismos indicadores y utilizando los mismos criterios para su obtención que se han dado para el presente estudio de línea de base, lo que implica también usar los mismos instrumentos y técnicas de medición .

Ø   En el presente estudio se encontró un 22% de familias no pobres con el indicador de pobreza estructural y línea de pobreza, y aunque no es propiamente una filtración en la selección de los beneficiarios, pues esta incluye además otros criterios; si es importante tomarla en cuenta a la hora de hacer el análisis de impacto y generalizar los resultados al ámbito de JUNTOS. 

Ø   Para que los dos grupos sean comparables al final de la intervención, a excepción de los incentivos diferenciados por tipo de estrategia, los dos grupos deben ser motivados, capacitados y estimulados en igual forma a cumplir sus corresponsabilidades en salud y educación.

Ø   Es importante también que se controle la mejora de la oferta educativa y de salud y que se realice con la misma intensidad en todas las comunidades del piloto, para que no haya sesgos en la interpretación de los resultados.

Ø   Dado los pobres resultados encontrados en la mayoría de indicadores de  salud del niño, gestante y puérpera, va hacer ostensible la mejora de los mismos en unos dos años de intervención, siempre y cuando el personal de los establecimientos de salud promueva y capacite a las madres en temas de alimentación y nutrición, distribución adecuada y consumo de la papilla PIN y de micronutrientes y se hagan campañas de vacunación y control CRED mediante las brigadas itinerantes.

Ø   Dado que el tiempo de intervención que se prevé en el piloto no es mayor a dos años, es mejor que para la medición de resultados se tomen en cuenta indicadores de resultado y proceso que de impacto. Entre estos podrían estar: control CRED, vacunas  y alimentación complementaria en los niños menores de 3 años; y control prenatal temprano y  vacunación antitetánica en la gestante.