POLIOMIELITIS PARALITICA CAUSADA POR LA VACUNA ORAL SABIN:
¿TIEMPO DE CAMBIAR DE VACUNA?
Gutiérrez, Wilfredo ([1], a)
En mayo de 1985, la OPS lanza la estrategia de interrupción de la transmisión del virus de salvaje de la polio en el continente americano. Ya para esa época 22 de los 36 países del continente estaban libres de poliovirus salvaje autóctono, comenzando por las Islas Caymán en 1958, Cuba y Guyana en 1962. En agosto de 1991 se detecta el último caso en Perú (Pichanaqui, Junín), que a su vez fue el último en toda América; por lo que en setiembre de 1994, la OPS declara lograda la meta de interrupción de la transmisión del virus salvaje de la polio en todo el continente americano (1). Desde entonces a la fecha, no se ha detectado en la región polio paralítica por el virus salvaje.
Transcurridos 20 años de este memorable hecho, los países de América se ven confrontados a la situación paradójica de que la vacuna oral para la polio usada hasta ahora en la mayor parte de ellos para erradicar dicha enfermedad, por ser un virus vivo atenuado, tiene un riesgo de producir poliomielitis que es indistinguible de la producida por el virus salvaje. Este riesgo, según diferentes estudios, va de 1 caso de polio por cada 750,000 dosis de vacuna oral, a 1 caso por 2.2 millones de dosis (2,3), sobre todo después de la primera dosis. Ante esta situación, países como Canadá, Estados Unidos, México, Venezuela y Costa Rica, optaron por cambiar la vacuna oral con virus atenuado (OPV o Sabin), por la vacuna parenteral de virus inactivado o muerto (IPV o Sachs) en su esquema regular de vacunación. Igual ha ocurrido en la mayoría de países desarrollados de Europa y Asia y en algunos países subdesarrollados como Egipto, Sudáfrica, Arabia Saudita, Kuwait, Catar, Oman, Emiratos Árabes Unidos y Barein. Con ello se ha disminuido drásticamente los casos de polio relacionada con la vacuna. En los países en vías de desarrollo, donde todavía se tienen coberturas de vacunación inferiores al 95%, con el fin de mantener la inmunidad humoral y local a nivel intestinal, mantienen el esquema de las dos primeras dosis con IPV seguido de dos dosis de OPV. Con ello se mantienen altos niveles de anticuerpos circulantes contra el virus de la polio salvaje y se aprovecha el efecto beneficioso de la diseminación del virus de la vacuna oral a niños susceptibles, previniendo la entrada del virus salvaje existente todavía en algunos países del mundo (4).
En nuestro país, en el año 2003 se detectó el primer cado de poliomielitis paralítica causada por el virus de la vacuna notificado en Moquegua. En el 2010 se identificó un caso en Lima procedente de Villa El Salvador. En el 2011 se han producido tres casos en Lima: uno en San Juan de Miraflores, otro en Santa Anita y un tercero en el Callao. Todos los casos padecían de alguna inmunodeficiencia (5). Tomando en cuenta la población de menores de un año proyectada por el INEI para cada año y asumiendo que todos los niños han sido vacunados con 3 dosis cada uno, se sacaron las tasas de casos de polio relacionados a la vacuna ([2]). Para el 2003 esta relación fue de 1 caso por 1’612, 591 dosis, para el 2010 fue de un caso por cada 1,741,200 dosis y para el 2011 de 1 caso por cada 589,273 dosis.
Según el MINSA, desde el año 1995 hasta el 2010, las coberturas de vacunación antipoliomielítica, se han mantenido encima del 90%, (a excepción del año 2005), habiendo llegado al 99% y 98% respectivamente en los años 1996 y 2008 (gráfico No. 1). La OPS plantea que “en el escenario globalizado de hoy, representa un riesgo para ocurrencia de brotes si no se garantiza niveles de coberturas de vacunación (nacionales y por municipios) superiores a 95% en los países sin transmisión de polio” (6). Sin embargo, ante el preocupante incremento de casos de polio paralítica relacionada con la vacuna oral en nuestro país, creo que ha llegado el momento de que nuestras autoridades de salud evalúen la posibilidad de sustituir la vacuna oral (OPV) por la parenteral de virus inactivado (IPV), que no tiene este riesgo.
El costo de esta vacuna adquirida dentro del fondo rotatorio de la OMS es de $ 5.5 por dosis, que en dosis combinada con las vacunas para la difteria, tos ferina, tétanos, hepatitis B, haemophilus influenzae (hexavalente) llegaría a costar alrededor de $ 8, muy por debajo del costo de la vacuna para el virus del papiloma humano, que se piensa introducir y que cuesta $14 la vacuna contra dos cepas (7). La vacuna hexavalente podría sustituir a la pentavalente, aprovechando que actualmente tiene coberturas superiores al 90%. En el actual esquema de vacunación ya el MINSA utiliza IPV para personas en riesgo.
Gráfico No. 1
Perú: Cobertura de antipolio3, años 1993 al 2010
Fuente: WHO. Peru reported immunization coverage. 22 July 2011. Disponible en:
De no hacer este cambio, con la estrategia actual de vacunación regular, más dos o tres campañas masivas anuales y los “barridos” al detectar casos de parálisis flácida aguda, se corre el riesgo de que estos casos se incrementen y la población pierda confianza en las vacunas, lo que puede derivar en brotes de otras enfermedades inmunoprevenibles.
Mientras tanto, se debería capacitar a los responsables de aplicar la vacuna oral, de no administrarla a niños que padezcan de alguna inmunodeficiencia, ya que todos los casos detectados de polio relacionada a la vacua, tenían este problema. A estos niños aplicar a IPV.
BIBLIOGRAFIA
1. OPS. Boletín Epidemiológico, Vol. 4, Nº 4, diciembre 1994.
2. Zimmerman R., Spann S. Poliovirus vaccine options. Am Fam Physician. 1999 Jan 1;59(1):113-8, 125-6. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9917578
3. Andrus J. , Strebel P., de Quadros C., and Olivé J. Risk of vaccine-associated paralytic poliomyelitis in Latin America, 1989-91. Bull World Health Organ. 1995; 73(1): 33–40. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2486585/
4. WHO. Polio vaccines and routine polio immunization in the pre-eradication era. position paper, Draft 2 Mar 2010, external review. Disponible en: http://www.who.int/immunization/sage/WHO_position_paper_on_polio_vaccines_Draft_2_March_2010.pdf.
5. MINSA/DGSP/DGE. Informe sobre situación de la poliomielitis en el Perú, 2011. Disponible en: http://www.minsa.gob.pe/portada/archivos/informe_poliomielitis.pdf
6. OPS. Alerta Epidemiológica, 20 de octubre del 2010. Disponible en: http://new.paho.org/hq/dmdocuments/2010/alerta_epi_2010_20_octubre_brote_poliomelitis.pdf
7. PAHO. Programa Ampliado de Inmunizaciones. Precio de las vacunas para el 2011. Enmienda III, 27-6-2011. Disponible en: http://new.paho.org/hq/index.php?option=com_content&task=view&id=1864&Itemid=2234&lang=es
[1] Médico-cirujano, Maestro en Salud Pública
a Ex Jefe de la Unidad de Epidemiologia del hospital María Auxiliadora.
[2] Si bien es cierto que las coberturas de antipolio para el 2003 y el 2010 fueron de 95% y 92% respectivamente, el método de cálculo considerando 100% de aplicación de cada una de las 3 dosis, compensa las dosis extra aplicadas en las campañas de vacunación y “barridos”. Para el 2010, el MINSA reportaba 1’682,427 dosis aplicadas y nuestro cálculo da 1’741,200 dosis. Para el 2011 el número de dosis calculada fue de 1’767,819.
