VACUNA CONTRA EL VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO

LA VACUNA CONTRA EL VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO:

ALGUNAS PRECISIONES

Wilfredo Gutiérrez ⁽[1]^{, a)}

El  cáncer de cuello uterino o cáncer cervical, representa  un grave problema de salud reproductiva en la mujer, especialmente en los países en desarrollo como el nuestro. Es el tercer cáncer en importancia en el mundo y cada año mata más de 250.000 mujeres, de las cuales más del 80 por ciento corresponden a países del tercer mundo. (1). En el Perú son afectadas alrededor de 5,500 mujeres cada año y de ellas alrededor  del 50% fallecen (2)

Un estudio realizado en 1999, estimó que en alrededor del 99% de los casos de cáncer cervical en el mundo se observó presencia de DNA del virus del papiloma humano (VPH). Hoy se conocen unas cien cepas o serotipos del VPH, de las cuales sólo unas 23 pueden afectar a las mucosas cervicales y de estas 13 se han descrito como oncogénicas. Los serotipos de alto riesgo son los números, 6, 11, 16, 18, 31 y 35, que ocasionan cerca del 90% de todos los cánceres de cérvix (3). Sin embargo,  no todas las mujeres infectadas con el  VPH derivarán en cáncer cervical, pues en el 90% de casos las infecciones son inocuas y desaparecen por si solas sin necesidad de tratamiento. La infección persistente con cepas oncogénicas de VPH es una condición necesaria pero no suficiente  para la producción de cáncer de cuello uterino. Además de ello, deben asociarse factores de riesgo tales como: el inicio precoz de las relaciones sexuales, la alta frecuencia de las mismas, la pobre higiene genital, alto consumo de alcohol y drogas, número elevado de parejas sexuales, la presencia concomitante de otras enfermedades de transmisión sexual, mujeres entre 30 y 50 años, entre otros (2).

La Administración de Drogas y Medicamentes de Estados Unidos (FDA por sus siglas en inglés) aprobó el año 2006 Gardasil™, una vacuna producida por Merck & Co., Inc. (Merck) para prevenir la infección por las cepas 6, 11, 16 y 18 del VPH, cuya eficacia se estima en un 80%. Otra vacuna,  Cervarix™, producida por GlaxoSmithKline (GSK) también fue aprobada por la FDA en el 2009 y protege sólo contra dos tipos de cepas del VPH, la 16 y 18 que producen alrededor del 70% de los cánceres de cuello uterino (4). En el 2009, ambas vacunas fueron recomendadas por la OMS para su uso generalizado en niñas adolescentes y ya se comercializan en más de 100 países, incluyendo el nuestro (1).

En el año 2008, la ONG PATH y el Instituto de Investigación Nutricional, con el auspicio de la fundación Bill & Melinda Gates y la donación de las vacunas por los fabricantes (laboratorios Merck), hicieron un “estudio formativo” para investigar la aceptabilidad, estrategia de comunicación, logística y aplicación de la vacuna en niñas del 5to. Grado de primaria de Piura, Ucayali y Ayacucho, mayores de 9 años. Se llegó a una cobertura de vacunación con las tres dosis de un 60% en las 3 regiones y la aceptabilidad fue bastante buena (5). A raíz de este estudio, a fines de noviembre del 2010, ESSALUD empezó a aplicar la vacuna contra las cepas 16  y 18 del VPH a niñas de 10 a 11 años a un costo por niña inmunizada (3 dosis) de 600 nuevos soles (US. $ 222), según declaración del Gerente de entonces (6). En enero de este año, el ministro de salud del gobierno anterior, anunció que el MINSA había invertido 79 millones de soles en la vacuna tetravalente, para proteger a 293,000 niñas, empezándose la aplicación en el Callao y Arequipa (7). De ello se deduce que el costo de proteger a cada niña con las tres dosis de vacuna es de S/. 269.6 o US. $ 99.86, es decir a un costo por dosis de US. $ 33.29. El 28 de enero del 2011 se publica la RM 070-2011/MINSA, con el nuevo esquema de vacunación, donde se incluye la vacuna contra el VPH a niñas de 10 años.

Al respecto, es importante hacer algunas precisiones:

·           Dentro de las vacunas aplicadas oficialmente en el Perú, la del VPH sería la más costosa y la de menor eficacia (80%, frente al 95% a 99% de las otras vacunas). Basado en diferentes modelos de evaluación económica, la OMS refiere que para que la vacunación se incorpore en los esquemas regulares de los países de ingresos medios o bajos, es necesario que su costo  por cada niña vacunada (incluyendo los costos del programa) sea inferior a US $ 25 dólares (1).

·           La vacuna no proporciona protección completa contra la infección persistente de otros tipos de VPH, algunos de los cuales causan cáncer cervical. Por lo tanto, ente el 20% al 30% (según el tipo de vacuna) de los casos de cáncer cervical y el 10% de los casos de verrugas genitales no se prevendrán.

·           La vacuna no previene contra otras enfermedades de transmisión sexual ni trata la infección por VPH o el cáncer cervical.

·           La OMS recomienda que la introducción de la vacuna contra el VPH, debe hacerse dentro de un enfoque integral para controlar el cáncer cervical. Es decir que las mujeres sexualmente activas (vacunadas o no), deben seguir haciéndose exámenes selectivos de detección de lesiones premalignas (prueba de Papanicolau,  colposcopía, despistaje de VPH) (1).

·           Igualmente es importante que se acompañe de una adecuada consejería para  evitar las enfermedades de transmisión sexual como: una relación mutuamente monógama a largo plazo; evitar conductas sexuales riesgosas; usar preservativo, aunque es menos seguro para el VPH, ya que no protege  las partes no cubiertas (4). 

·           Algunas cuestiones todavía no resuelta en relación a estas vacunas son: el tiempo de duración de la protección; si es necesario o no administrar un refuerzo; sus efectos en la conducta sexual, sobre todo de los jóvenes; sus efectos adversos post comercialización; y finalmente, el alto costo de la vacuna, que aun usando el fondo rotatorio de la OMS sus costos varían de US $ 14 para la de Glaxo y de US. $ 30 para la de Merck. .

BIBLIOGRAFIA

1.    WHO. Strengthening cervical cancer prevention and control. Report of the GAVI–UNFPA–WHO meeting1 December 2009, Geneva, Switzerland. Disponible en: http://whqlibdoc.who.int/hq/2010/WHO_RHR_10.13_eng.pdf

2.      Saona P. Cáncer de cérvix y papiloma virus humano (PVH). Soc. Peruana de Obstetricia y Ginecología. Disponible en: http://www.spog.org.pe/articulos.php?articulo=79

3.      Walboomers, J. et al. Human papillomavirus is a necessary cause of invasive cervical cancer worldwide. Journal of Pathology 189:12–19 (1999). Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10451482

4.      Pomfret T, Gagnon J and Gilchrist A. Quadrivalent human papillomavirus (HPV) vaccine: a review of safety, efficacy, and pharmacoeconomics. J Clin Pharm Ther. 2011. Disponible en: http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1365-2710.2009.01150.x/pdf.

5.      Ramos  I., Penny M. Desarrollo de una estrategia para introducir la vacuna contra el Virus del Papiloma Humano (VPH) en el Perú. Resultados de la Investigación Formativa  del Proyecto Vacunas contra el VPH: Evidencias para Impacto. PATH/IIN. Seattle, 2009. Disponible en:

 http://www.rho.org/files/PATH_FRTS_sp.pdf

6.      http://www.essalud.gob.pe/noticiasframe.php?id=79

7.      http://www.minsa.gob.pe/portada/prensa/notas_auxiliar.asp?nota=9930

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[1] Médico-cirujano, Maestro en Salud Pública

a.  Ex Jefe de la Unidad de Epidemiología del Hospital María Auxiliadora

POLIO CAUSADA POR LA VACUNA

POLIOMIELITIS PARALITICA CAUSADA POR LA  VACUNA ORAL SABIN:

¿TIEMPO DE CAMBIAR DE VACUNA?

 

Gutiérrez, Wilfredo  ^{([1], a)}

En mayo de 1985, la OPS lanza la estrategia de interrupción de la transmisión del virus de salvaje de la polio en el continente americano. Ya para esa época 22 de los 36 países del continente estaban libres de poliovirus salvaje autóctono, comenzando por las Islas Caymán en 1958, Cuba y Guyana en 1962. En agosto de 1991 se detecta el último caso en Perú (Pichanaqui, Junín), que a su vez fue el último en toda América; por lo que en setiembre de 1994, la OPS declara lograda la meta de interrupción de la transmisión del virus salvaje de la polio en todo el continente americano (1). Desde entonces a la fecha, no se ha detectado en la región polio paralítica por el virus salvaje.

Transcurridos 20 años de este memorable hecho, los países de América se ven confrontados a la situación paradójica de que la vacuna oral para la polio usada hasta ahora en la mayor parte de ellos para erradicar dicha enfermedad, por ser un virus vivo atenuado, tiene un riesgo de producir poliomielitis que es indistinguible de la producida por el virus salvaje.  Este riesgo, según diferentes estudios, va de 1 caso de polio por cada 750,000 dosis de vacuna oral, a 1 caso por 2.2 millones de dosis (2,3), sobre todo después de la primera dosis. Ante esta situación, países como Canadá, Estados Unidos, México, Venezuela y Costa Rica, optaron por cambiar la vacuna oral con virus atenuado (OPV o Sabin), por la vacuna parenteral de virus  inactivado o muerto (IPV o Sachs) en su esquema regular de vacunación. Igual ha ocurrido en la mayoría de países desarrollados de Europa y Asia y en algunos países subdesarrollados como Egipto, Sudáfrica, Arabia Saudita, Kuwait, Catar, Oman, Emiratos Árabes Unidos y Barein. Con ello se ha disminuido drásticamente  los casos de polio relacionada con la vacuna. En los países en vías de desarrollo, donde todavía se tienen coberturas de vacunación inferiores al 95%, con el fin de mantener la inmunidad humoral y local a  nivel intestinal, mantienen el esquema de las dos primeras dosis con IPV seguido de dos dosis de OPV. Con ello se mantienen altos niveles de anticuerpos circulantes contra el virus de la polio salvaje y se aprovecha el efecto beneficioso de la diseminación del virus de la vacuna oral a niños susceptibles, previniendo la entrada del virus salvaje existente todavía en algunos países del mundo (4).

En nuestro país, en el año 2003 se detectó el primer cado de poliomielitis paralítica causada por el virus de la vacuna notificado en Moquegua. En  el  2010 se  identificó un  caso en Lima procedente de Villa  El  Salvador. En el 2011 se han producido tres casos en Lima: uno en San Juan de Miraflores, otro en Santa Anita y un tercero en el Callao. Todos los casos padecían de alguna inmunodeficiencia (5).  Tomando en cuenta la población de menores de un año proyectada por el INEI para cada año y asumiendo que todos los niños han sido vacunados con 3 dosis cada uno, se sacaron las tasas de casos de polio relacionados a la vacuna ([2]). Para el 2003 esta relación fue de 1 caso por 1’612, 591 dosis, para el 2010 fue de un caso por cada 1,741,200 dosis y para el 2011 de 1 caso por cada 589,273 dosis.

Según el MINSA, desde el año 1995 hasta el 2010, las coberturas de vacunación antipoliomielítica, se han mantenido encima del 90%, (a excepción del año 2005),  habiendo llegado al 99% y 98% respectivamente en los años 1996 y 2008 (gráfico No. 1). La OPS plantea que “en el escenario globalizado de hoy,  representa un riesgo para ocurrencia de brotes si no se garantiza niveles de coberturas de vacunación (nacionales y por municipios) superiores a 95% en los países sin transmisión de polio” (6). Sin embargo, ante el preocupante incremento de casos de polio paralítica relacionada con la vacuna oral en nuestro país, creo que ha llegado el  momento de que nuestras autoridades de salud  evalúen la posibilidad de sustituir la vacuna oral (OPV) por la parenteral de virus inactivado (IPV), que no tiene este riesgo.

El costo de esta vacuna adquirida dentro del fondo rotatorio de la OMS es de $ 5.5 por dosis, que en dosis combinada con las vacunas para la difteria, tos ferina, tétanos, hepatitis B, haemophilus influenzae (hexavalente) llegaría a costar alrededor de $ 8, muy por debajo del costo de la vacuna para el virus del papiloma humano, que se piensa introducir y que cuesta $14 la vacuna contra dos cepas (7). La vacuna hexavalente podría sustituir a la pentavalente, aprovechando que actualmente tiene coberturas superiores al 90%. En el actual esquema de vacunación ya el MINSA utiliza IPV para personas en riesgo.

Gráfico No. 1

Perú: Cobertura de antipolio3, años 1993 al 2010

              Fuente: WHO. Peru reported immunization coverage. 22 July 2011. Disponible en:

 http://www.who.int/vaccines/globalsummary/immunization/countryprofileresult.cfm?C=per

De no hacer este cambio, con la estrategia actual de vacunación regular, más dos o tres campañas masivas anuales y los “barridos” al detectar casos de parálisis flácida aguda, se corre el riesgo de que estos casos se incrementen y la población pierda confianza en las vacunas, lo que puede derivar en brotes de otras enfermedades inmunoprevenibles.  

Mientras tanto, se debería capacitar a los responsables de aplicar la vacuna oral, de no administrarla a niños que padezcan de alguna inmunodeficiencia, ya que todos los casos detectados de polio relacionada a la vacua, tenían este problema. A estos niños aplicar a IPV.

BIBLIOGRAFIA

1.      OPS. Boletín Epidemiológico, Vol. 4, Nº 4, diciembre 1994.

2.      Zimmerman R., Spann S. Poliovirus vaccine options. Am Fam Physician. 1999 Jan 1;59(1):113-8, 125-6. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9917578

3.      Andrus J. , Strebel P., de Quadros C., and Olivé J. Risk of vaccine-associated paralytic poliomyelitis in Latin America, 1989-91. Bull World Health Organ. 1995; 73(1): 33–40. Disponible  en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2486585/

4.      WHO. Polio vaccines and routine polio immunization in the pre-eradication era.  position paper,  Draft  2 Mar 2010, external review. Disponible en:  http://www.who.int/immunization/sage/WHO_position_paper_on_polio_vaccines_Draft_2_March_2010.pdf.

5.      MINSA/DGSP/DGE. Informe sobre situación de la poliomielitis en el Perú, 2011. Disponible en:  http://www.minsa.gob.pe/portada/archivos/informe_poliomielitis.pdf

6.      OPS. Alerta Epidemiológica, 20 de octubre del 2010. Disponible en: http://new.paho.org/hq/dmdocuments/2010/alerta_epi_2010_20_octubre_brote_poliomelitis.pdf

7.      PAHO. Programa Ampliado de Inmunizaciones. Precio de las vacunas para el 2011. Enmienda III, 27-6-2011. Disponible en: http://new.paho.org/hq/index.php?option=com_content&task=view&id=1864&Itemid=2234&lang=es

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[1] Médico-cirujano, Maestro en Salud Pública

a  Ex Jefe de la Unidad de Epidemiologia del hospital María Auxiliadora.

[2] Si bien es cierto que las coberturas de antipolio para el 2003 y el 2010 fueron  de 95% y 92% respectivamente, el método de cálculo considerando 100% de aplicación de cada una de las 3 dosis, compensa las dosis extra aplicadas en las campañas de vacunación y “barridos”. Para el 2010, el MINSA reportaba 1’682,427 dosis aplicadas y nuestro cálculo da 1’741,200 dosis. Para el 2011 el número de dosis calculada fue de 1’767,819.