LA VACUNA CONTRA EL VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO:
ALGUNAS PRECISIONES
El cáncer de cuello uterino o cáncer cervical, representa un grave problema de salud reproductiva en la mujer, especialmente en los países en desarrollo como el nuestro. Es el tercer cáncer en importancia en el mundo y cada año mata más de 250.000 mujeres, de las cuales más del 80 por ciento corresponden a países del tercer mundo. (1). En el Perú son afectadas alrededor de 5,500 mujeres cada año y de ellas alrededor del 50% fallecen (2)
Un estudio realizado en 1999, estimó que en alrededor del 99% de los casos de cáncer cervical en el mundo se observó presencia de DNA del virus del papiloma humano (VPH). Hoy se conocen unas cien cepas o serotipos del VPH, de las cuales sólo unas 23 pueden afectar a las mucosas cervicales y de estas 13 se han descrito como oncogénicas. Los serotipos de alto riesgo son los números, 6, 11, 16, 18, 31 y 35, que ocasionan cerca del 90% de todos los cánceres de cérvix (3). Sin embargo, no todas las mujeres infectadas con el VPH derivarán en cáncer cervical, pues en el 90% de casos las infecciones son inocuas y desaparecen por si solas sin necesidad de tratamiento. La infección persistente con cepas oncogénicas de VPH es una condición necesaria pero no suficiente para la producción de cáncer de cuello uterino. Además de ello, deben asociarse factores de riesgo tales como: el inicio precoz de las relaciones sexuales, la alta frecuencia de las mismas, la pobre higiene genital, alto consumo de alcohol y drogas, número elevado de parejas sexuales, la presencia concomitante de otras enfermedades de transmisión sexual, mujeres entre 30 y 50 años, entre otros (2).
La Administración de Drogas y Medicamentes de Estados Unidos (FDA por sus siglas en inglés) aprobó el año 2006 Gardasil™, una vacuna producida por Merck & Co., Inc. (Merck) para prevenir la infección por las cepas 6, 11, 16 y 18 del VPH, cuya eficacia se estima en un 80%. Otra vacuna, Cervarix™, producida por GlaxoSmithKline (GSK) también fue aprobada por la FDA en el 2009 y protege sólo contra dos tipos de cepas del VPH, la 16 y 18 que producen alrededor del 70% de los cánceres de cuello uterino (4). En el 2009, ambas vacunas fueron recomendadas por la OMS para su uso generalizado en niñas adolescentes y ya se comercializan en más de 100 países, incluyendo el nuestro (1).
En el año 2008, la ONG PATH y el Instituto de Investigación Nutricional, con el auspicio de la fundación Bill & Melinda Gates y la donación de las vacunas por los fabricantes (laboratorios Merck), hicieron un “estudio formativo” para investigar la aceptabilidad, estrategia de comunicación, logística y aplicación de la vacuna en niñas del 5to. Grado de primaria de Piura, Ucayali y Ayacucho, mayores de 9 años. Se llegó a una cobertura de vacunación con las tres dosis de un 60% en las 3 regiones y la aceptabilidad fue bastante buena (5). A raíz de este estudio, a fines de noviembre del 2010, ESSALUD empezó a aplicar la vacuna contra las cepas 16 y 18 del VPH a niñas de 10 a 11 años a un costo por niña inmunizada (3 dosis) de 600 nuevos soles (US. $ 222), según declaración del Gerente de entonces (6). En enero de este año, el ministro de salud del gobierno anterior, anunció que el MINSA había invertido 79 millones de soles en la vacuna tetravalente, para proteger a 293,000 niñas, empezándose la aplicación en el Callao y Arequipa (7). De ello se deduce que el costo de proteger a cada niña con las tres dosis de vacuna es de S/. 269.6 o US. $ 99.86, es decir a un costo por dosis de US. $ 33.29. El 28 de enero del 2011 se publica la RM 070-2011/MINSA, con el nuevo esquema de vacunación, donde se incluye la vacuna contra el VPH a niñas de 10 años.
Al respecto, es importante hacer algunas precisiones:
· Dentro de las vacunas aplicadas oficialmente en el Perú, la del VPH sería la más costosa y la de menor eficacia (80%, frente al 95% a 99% de las otras vacunas). Basado en diferentes modelos de evaluación económica, la OMS refiere que para que la vacunación se incorpore en los esquemas regulares de los países de ingresos medios o bajos, es necesario que su costo por cada niña vacunada (incluyendo los costos del programa) sea inferior a US $ 25 dólares (1).
· La vacuna no proporciona protección completa contra la infección persistente de otros tipos de VPH, algunos de los cuales causan cáncer cervical. Por lo tanto, ente el 20% al 30% (según el tipo de vacuna) de los casos de cáncer cervical y el 10% de los casos de verrugas genitales no se prevendrán.
· La vacuna no previene contra otras enfermedades de transmisión sexual ni trata la infección por VPH o el cáncer cervical.
· La OMS recomienda que la introducción de la vacuna contra el VPH, debe hacerse dentro de un enfoque integral para controlar el cáncer cervical. Es decir que las mujeres sexualmente activas (vacunadas o no), deben seguir haciéndose exámenes selectivos de detección de lesiones premalignas (prueba de Papanicolau, colposcopía, despistaje de VPH) (1).
· Igualmente es importante que se acompañe de una adecuada consejería para evitar las enfermedades de transmisión sexual como: una relación mutuamente monógama a largo plazo; evitar conductas sexuales riesgosas; usar preservativo, aunque es menos seguro para el VPH, ya que no protege las partes no cubiertas (4).
· Algunas cuestiones todavía no resuelta en relación a estas vacunas son: el tiempo de duración de la protección; si es necesario o no administrar un refuerzo; sus efectos en la conducta sexual, sobre todo de los jóvenes; sus efectos adversos post comercialización; y finalmente, el alto costo de la vacuna, que aun usando el fondo rotatorio de la OMS sus costos varían de US $ 14 para la de Glaxo y de US. $ 30 para la de Merck. .
BIBLIOGRAFIA
1. WHO. Strengthening cervical cancer prevention and control. Report of the GAVI–UNFPA–WHO meeting1 December 2009, Geneva, Switzerland. Disponible en: http://whqlibdoc.who.int/hq/2010/WHO_RHR_10.13_eng.pdf
2. Saona P. Cáncer de cérvix y papiloma virus humano (PVH). Soc. Peruana de Obstetricia y Ginecología. Disponible en: http://www.spog.org.pe/articulos.php?articulo=79
3. Walboomers, J. et al. Human papillomavirus is a necessary cause of invasive cervical cancer worldwide. Journal of Pathology 189:12–19 (1999). Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10451482
4. Pomfret T, Gagnon J and Gilchrist A. Quadrivalent human papillomavirus (HPV) vaccine: a review of safety, efficacy, and pharmacoeconomics. J Clin Pharm Ther. 2011. Disponible en: http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1365-2710.2009.01150.x/pdf.
5. Ramos I., Penny M. Desarrollo de una estrategia para introducir la vacuna contra el Virus del Papiloma Humano (VPH) en el Perú. Resultados de la Investigación Formativa del Proyecto Vacunas contra el VPH: Evidencias para Impacto. PATH/IIN. Seattle, 2009. Disponible en:
http://www.rho.org/files/PATH_FRTS_sp.pdf
[1] Médico-cirujano, Maestro en Salud Pública
a. Ex Jefe de la Unidad de Epidemiología del Hospital María Auxiliadora
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