PROBLEMAS ETICOS EN MUJERES EMBARAZADAS EN COMA O MUERTE CEREBRAL

MUJERES EN COMA O MUERTE CEREBRAL EMBARAZADAS

Por Wilfredo Gutiérrez P. M.D.M.P.H

A raíz de la cesárea exitosa practicada el día de hoy en el hospital Sabogal a una gestante en coma desde hace 4 meses por aparente iatrogenia, es importante recordar    que, además de los serios riesgos de orden técnico médico para la madre gestante en coma o muerte cerebral, se plantean problemas éticos todavía no abordados en el plano ético. Con el fin de esclarecer algunos de estos puntos, hago una recopilación de algunos casos de mujeres gestantes que estando gestando resultaron en estado de coma o muerte cerebral (según los reportes de prensa y aun reportados por médicos por alguna injuria cerebral) con resultados variables para sus fetos; aunque hay que hacer la salvedad que en algunos casos mencionan “mujeres en coma” y en otros “mujeres con muerte cerebral, que no es lo mismo. En el primer caso estamos hablando de mujeres embarazadas que todavía tenían alguna activad neuronal cerebral y en el segundo caso donde ninguna neurona queda con actividad, es decir muestran un EKG de ondas planas y es el único caso donde podrían ser donantes de órganos y el pronóstico para la paciente y el feto varían sustancialmente.  

El 5 de junio del 2013 en Perú, una mujer de 34 años se encuentra en estado de coma luego de haber sufrido un derrame cerebral y cuyo esposo solicitó que el Instituto  Nacional  Materno Perinatal, INMP, (ex Maternidad de Lima), acoja a la afectada para salvar la vida de su bebe. Lamentablemente el director del INMP dijo que no era posible e salvar la vida del bebe por los pocos meses de  gestación que tenía

El 9 de junio del 2013, una mujer rusa de 26 años, junto con su familia y la hija de sus amigos, tuvo un accidente de tráfico, que le causó el estado de coma. En aquel momento la mujer estaba embarazada de seis meses. A pesar de todos los obstáculos, el 23 de julio en el hospital de la ciudad de Sérguiev Posad, al nordeste de Moscú, se llevó a cabo el singular parto. Los doctores lograron salvar la vida del bebé y su madre. 

El 24 de enero del  2014. un juez de Fort Worth, en Texas, ordenó que el cuerpo de una mujer embarazada declarada con muerte cerebral, sea desconectada del respirador artificial el próximo lunes, al considerar que está muerta y que el feto "no es viable"

El 25 abril del 2012, una mujer de 26 años, Christine Bolden, declarada en estado de muerte cerebral a raíz de un aneurisma, dio a luz gemelos, tras haber sido mantenida en vida por los médicos durante un mes con un respirador.
http://www.huffingtonpost.com/2012/04/22/christine-bolden-michigan_n_1444054.html

El 14 de noviembre del 2013, el cerebro de una joven embarazada húngara se apagó de repente a raíz de un accidente cerebrovascular cuando llevaba 15 semanas de gestación en el vientre. Su familia y su pareja decidieron mantenerla con vida artificialmente para permitir el desarrollo del feto. Un chiquito saludable nació por cesárea tres meses después. La mujer, de 31 años, fue desconectada a los dos días, pero sus órganos sirvieron para salvar a cuatro pacientes que necesitaban ser trasplantados. 

Aunque hay pocas estadísticas al respecto, una publicada del la revista  MEDICINA (Buenos Aires) 2008; 68: 447-452, da cuenta de una tasa de sobrevida del feto del 50% en un “resumen de 20 casos casos de mujeres embarazadas con diagnóstico de muerte cerebral” de las cuales no se tuvo datos del feto en 2 casos.

El reconocimiento del concepto de muerte cerebral como fallecimiento legal, ha permitido la posibilidad de ablación de órganos para su donación. Con este fin es necesario mantener estable por algunas horas la función de los mismos. Cuando la muerte cerebral se presenta en mujeres embarazadas es obligada a la extracción inmediata del feto si éste se halla en condiciones de sobrevivir fuera del útero. Si noes necesario proveer a la mujer de un sostén vital artificial prolongado hasta alcanzar la madurez fetal.

En nuestro país y en la mayoría de países del tercer mundo, no existen problemas éticos al respecto, pues la ley estipula que la vida de todo ser humano empieza desde la concepción, por lo tanto es obligación de  la sociedad de velar por la salud de la madre y el feto, salvo que el continuar el embarazo ponga en riesgo la vida de la madre. En otros países, sin embargo, los aspectos legales han sido motivo de importantes debates ya que según las diferentes legislaciones las mujeres en esta situación podrían ser consideradas de tres maneras a) Podría interpretarse como una mujer viva en una situación crítica por lo cual mantendría todos los derechos y deberes respecto del feto, en este caso prima el concepto de autonomía y los deseos de la madre respecto de los cuidados de su salud; si los hubiera expresado con anterioridad, deberían ser respetados. b) En segundo lugar, de acuerdo al concepto de muerte cerebral, ella podría ser considerada sólo como un vehículo para el feto, una suerte de incubadora biológica, y por lo tanto no tendría derechos para disponer de su cuerpo y c) Según una tercera opción, que no tiene en cuenta al feto, la mujer podría ser tratada como un cadáver donante de órganos, siempre y cuando ella no hubiera expresado su voluntad en contra de la donación.

Por otro lado, desde la perspectiva los familiares muy difícil y doloroso aceptar que el ser querido a quien le late el corazón y ven respirar, aunque sea con asistencia mecánica, en realidad está muerto. Se genera así un importante sufrimiento psíquico ya que se ven imposibilitados de elaborar el duelo con el cual se da fin a esta desgraciada situación y a su vez enfrentan la incertidumbre sobre la sobrevida y la salud del feto. Es necesario en estos casos contar con un equipo de apoyo psicológico que ayude a los familiares a transcurrir este doloroso trance.

También los profesionales del área de cuidados críticos, acostumbrados a tratar pacientes vivos, se enfrentan a una situación nueva para la cual no han sido entrenados por lo que deberían contar con apoyo institucional desde los aspectos psicológicos y éticos. la presunción de mal pronóstico vital y funcional del recién nacido en estas circunstancias ha sido en el pasado causa de objeción en los profesionales de seguir con el sostén vital de la madre por considerarlo una medida fútil. La edad gestacional al sobrevenir la muerte cerebral de la embarazada, era entonces un factor decisivo que debía ser incluido en el análisis de estos casos. Esto se fundamentaba en la falta de información acerca de

los efectos que tiene sobre la fisiología fetal una enfermedad materna crítica prolongada y los pobres resultados perinatales que se observan en embarazos menores de 24 a 28 semanas. Sin embargo, no es posible establecer una edad gestacional antes de la cual no sea conveniente mantener el soporte vital e la madre. Finalmente es necesario también considerar los aspectos económicos del mantenimiento de la gestante, que podrían compensarse con las otras vidas que pueda salvar aparte de su propio hijo, con la donación de sus órganos. La mayoría de estos interrogantes no tienen una respuesta definitiva desde los modelos actuales de la bioética. Es necesario implementar un debate amplio y multidisciplinario para poder contar con herramientas que ayuden a la toma de decisiones en situaciones similares  MEDICINA (Buenos Aires) 2008; 68: 447-452