EVOLUCIÓN DE LA DESNUTRICIÓN Y ANEMIA ENRE EL 2001 Y EL 2007
EN BENEFICIARIOS DEL SUBPROGRAMA ESCOLAR
RESUMEN
En base a los datos de la evaluación del SPE del 2007 se hizo un estudio comparativo con la evaluación hecha el 2001 al entonces Programa de Desayunos escolares. Para medir impacto, en ambas evaluaciones se utilizó un proxi de grupo control denominado “consumidores no habituales” del desayuno, definido por los propios docentes. Se encontró que la prevalencia de desnutrición crónica disminuyó en el año 2007 a nivel nacional en comparación con el año 2001 de 33% a 23% y la anemia disminuyó solo en los dominios de Lima (de 34% a 23%) y Sierra (60% a 49%); se incrementó en los dominios de Resto de Costa (27% a 33%) y en la Selva (32% a 46%). No se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre el grupo “consumidor habitual” y “no habitual” en los dos parámetros estudiados en el 2007. Por ello, las diferencias encontradas en desnutrición más tienen que ver con la tendencia histórica de la evolución de la misma que debido al SPE, pues entre el censo de talla a escolares del 93 al 99 hubo una disminución de 11 puntos porcentuales (25% de disminución), y entre el 99 y el 2005, de 6 puntos porcentuales, que representa una disminución del 22%.
Palabras clave: desnutrición, anemia, subprograma escolar, pobreza, nutrientes, desayuno, ración, impacto.
Introducción
El estado nutricional es el resultado de una amplia gama de condiciones sociales y económicas y constituye un indicador muy sensible del nivel general de desarrollo. Si bien es cierto que durante los últimos 25 años en el Perú, se han producido mejoras relativas en algunos factores relacionados con la nutrición, su grado de avance y la inestabilidad de estos aún condiciona y determina altas cifras de desnutrición, particularmente en las niñas y niños menores de cinco años de las zonas más pobres del país. Según ENDES 2000, la desnutrición crónica en menores de cinco años para ese año en zonas rurales se estaba en 40.2%.
El término malnutrición proteico-energética, se ha utilizado para describir una serie de trastornos caracterizados principalmente por el retraso del crecimiento de niñas y niños. Sin embargo, este retraso en el crecimiento es sólo una manifestación de un conjunto de afecciones al desarrollo físico y mental y tiene mayor severidad en menores de tres años, debido a sus elevadas necesidades energéticas y proteicas y a su particular vulnerabilidad a las infecciones.
Las consecuencias de la desnutrición temprana en niñas y niños puede afectar las aptitudes escolares, la edad de ingreso a la escuela, la concentración y la atención. Estos daños persisten en los años de la escuela y en la vida adulta, disminuyendo la productividad y la calidad de vida. Las mujeres con baja talla a causa de la malnutrición, muy probablemente darán a luz niñas o niños pequeños, perpetuando de esta manera la malnutrición y enfermedad a lo largo de varias generaciones (1)
Los programas sociales de apoyo alimentario se dan básicamente como respuesta a las políticas de ajuste estructural (de corte liberal) que se dieron en la economía peruana en los años iniciales de la década de los noventa. La lógica económica y de salud argumentados para establecer programas de apoyo alimentario a los niños en edad escolar, señalan que sirven para aliviar el hambre de corto plazo y mejorar el desempeño de los niños en la escuela, atenuando su déficit en micronutrientes y mejorando su estado nutricional. Adicionalmente se señala que puede ser un elemento motivador para padres para enviar a sus hijos a la escuela, evitando la deserción escolar (2).
El programa de desayunos escolares se inicia en el año 1993 y ha pasado por diferentes instituciones ejecutoras. Actualmente depende del PRONAA, que es una Unidad Ejecutora del Ministerio de la Mujer y Desarrollo Social (MIMDES) y las intervenciones alimentarias dirigidas a la población, se ejecutan a través del Subprograma Integral de Nutrición (PIN). Es a partir de acá que el antiguo programa de “Desayunos Escolares”, pasa a llamarse Sub-Programa Escolar (SPE)
El SPE atiende a la población de niños de 3 a 12 años que asisten a los programas educativos de inicial y primaria, ubicados en el 3er, 4to y 5to quintil de pobreza. Tiene como objetivos: contribuir a prevenir la anemia, propiciar la asistencia escolar, promover conductas saludables en niños y niñas y contribuir a mantener un estado nutricional adecuado (3).
El SPE brinda una ración de desayuno diaria a la población escolar compuesta por un componente sólido (pan o galleta fortificada con He) y una ración líquida, que puede estar constituida por una mezcla de cereal fortificada, leche UHT o leche fresca. Este desayuno debe proporcionar como mínimo: 23% de los requerimientos de totales de energía del niño, 44% de proteínas, 100% de hierro y 60% de otros micronutrientes (calcio, zinc, vitamina A, vitamina C y vitaminas del complejo B).
En el año 2001 el entonces Programa de Desayunos Escolares, que estaba siendo ejecutado por el Instituto Nacional de Salud, a través del CENAN, tiene una primera evaluación de impacto (4). En el año 2007 se lleva a cabo la segunda evaluación de impacto de los escolares de primaria con la finalidad de evaluar el estado nutricional y la asistencia escolar y explicar los cambios de comportamiento de los indicadores de estado nutricional identificados en al año 2001 (5). Esta evaluación se llevó a cabo entre el 6 de noviembre del 2007 y el 4 marzo del 2008 y estuvo a cargo de los autores.
Basado en los resultados de esta evaluación es que se realiza la presente investigación para verificar la magnitud de los cambios en la prevalencia de la desnutrición crónica y anemia, y ver si estos pueden ser atribuibles o no al SPE
Materiales y métodos
Para el estudio se seleccionó una muestra probabilística, polietápica, independiente por cada dominio de estudio y con probabilidades proporcionales al tamaño, con un intervalo de confianza el 95%, un margen de error del 5%, un efecto de diseño de 1.2 y una tasa de no respuesta del 10%.
Como criterio de inclusión se tomó a niños y niñas de 6 a 12 años pertenecientes a escuelas públicas que se beneficien del SPE y que estuvieran recibiendo la ración por un mínimo 6 meses. Se excluyó a los niños que incumplieran con estos requisitos y a los que padecieran de algún defecto físico que influyera en la toma de medidas antropométricas.
Para la medición del impacto nutricional del SPE, se utilizaron dos grupos: uno de “consumidores habituales” y otro de “consumidores no habituales”, siguiendo la misma metodología utilizada en la evaluación del 2001. Para la elección de los alumnos “consumidores no habituales”, se aceptó la decisión del profesor de aula y al resto se tomó como “consumidores habituales”.
Todos los procedimientos ejecutados en niñas y niños fueron aplicados por profesionales de la salud debidamente entrenados y estandarizados según la técnica recomendada por la OMS(6) y tomando en cuenta las debidas medidas de bioseguridad.
Para la evaluación del estado nutricional de niñas y niños se usó una balanza digital de pie y un tallímetro portátil modelo OMS. La prevalencia de desnutrición crónica en los escolares se determinó con el punto de corte de <2 DE estipulado en las tablas de la OMS/NCHS, utilizando el módulo EpiNut del programa Epinfo6.
Para la evaluación de los niveles de hemoglobina de los escolares, se utilizó el método de colorimetría en sangre capilar con el fotómetro portátil HemoCue® para todos los niños y niñas “consumidores habituales” y “no habituales”. La prevalencia de anemia se determinó con los puntos de corte de < 12 g/dl (el mismo que se usó en la evaluación del 2001), con los ajustes respectivos según altitud, de acuerdo a la técnica recomendada por el Centro de Control de Enfermedades (CDC) de USA y utilizada también por el INS (7) y ENDES 2000. La fórmula utilizada fue la siguiente:
· Nivel de Hb ajustado: Nivel de Hb observado – Ajuste por altura
· Ajuste por altura = 0.022 x (alt)² - 0.032 (alt) ó alt [0.022 x (alt) – 0.032]
· Donde (alt) = (altura en metros/1000) x 3.3
Los ajustes se hicieron a partir de los 500 metros de altura sobre el nivel del mar.
El nivel de pobreza de las familias de los niños beneficiarios, se evaluó con el indicador de necesidades básicas insatisfechas desarrollado por FONCODES (8).
La información se procesó en los aplicativos SPSS v13 y Epinut de Epinfo 6.0. Para el análisis de significancia estadística de diferencia de proporciones, se usó la prueba de Chi cuadrado.
Resultados
Como se aprecia en el gráfico No. 1, los mayores índices de pobreza y pobreza extrema, tanto para el grupo de consumidores habituales como no habituales estuvo en el dominio de Selva y Sierra; y los menores índices estuvieron en el dominio de Lima Metropolitana.
Gráfico Nº 1
Niveles de pobreza por dominios
Como se aprecia en la tabla No. 1, se pesaron y tallaron en total 2724 niños, de los cuales 2314 fueron “consumidores habituales” y 410 “consumidores no habituales”.
Tabla Nº 1
Número de niñas y niños pesados y tallados por grupos de edad
Y por consumidores y no habituales
Dominios
|
Consumidores
habituales
|
Consumidores
No habituales
|
TOTAL
|
Lima Metropolitana
|
580
|
68
|
648
|
Resto de Costa
|
455
|
28
|
483
|
Sierra
|
647
|
183
|
830
|
Selva
|
757
|
155
|
912
|
Total
|
2439
|
434
|
2873
|
Como vemos en el gráfico No. 2, la tasa de desnutrición crónica es semejante tanto en los niños consumidores habituales y no habituales (24% y 24.4% respectivamente).
Gráfico Nº 2
Prevalencia de desnutrición crónica por dominios y
Por consumidor habitual y no habitual
Comparando los índices de desnutrición crónica encontrados en la evaluación del 2001 y la presente evaluación, vemos que hay una disminución de la misma en todos los dominios, siendo más marcado en Lima Metropolitana y en la Selva (gráfico No. 3).
Gráfico Nº 3
Prevalencia de desnutrición crónica en la presente
evaluación, comparada con la del 2001
Para la investigación de anemia, se evaluaron a 2491 niños, de los cuales 2114 fueron “consumidores habituales” y 377 “consumidores no habituales” (tabla N° 2)
Tabla Nº 2
Número de niños a los que se tomó Hb, por grupos de edad
y por consumidores habituales y no habituales
Dominios
|
Consumidor habitual
|
Consumidor no habitual
|
TOTAL
|
Lima Metropolitana
|
466
|
48
|
514
|
Resto de Costa
|
400
|
24
|
424
|
Sierra
|
621
|
174
|
795
|
Selva
|
754
|
154
|
908
|
Total
|
2241
|
400
|
2641
|
Como se puede ver en el gráfico No. 4 la prevalencia de anemia encontrada en el grupo de escolares de 6 a 12 años de de primaria fue de 39.6% para el grupo de consumidores habituales y de 42.7% para el grupo de consumidores no habituales, estando las cifras más altas en el dominios Sierra.
Gráfico Nº 4
Prevalencia de anemia en escolares de primaria
por dominios y por tipo de consumidores
Como se aprecia en el gráfico No. 5 al comparar las prevalencias de anemia entre las evaluación actual y la del 2001, vemos que esta disminuyó en los dominios de Lima y en la Sierra; pero se incrementó en los dominios de Resto de Costa y en la Selva.
Gráfico Nº 5
Evaluación 2007 vs. Evaluación 2001
Prevalencia de anemia en escolares de primaria por dominios
Discusión
En el presente estudio, los índices más altos de desnutrición crónica se encuentran en el dominio sierra y el más bajo en Lima Metropolitana. Ello está relacionado con los índices de pobreza más altos encontrados también el los dominios selva y sierra y más bajos en Lima Metropolitana. No se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos en ninguno de los dominios estudiados.
Igualmente, la prevalencia de desnutrición crónica en escolares beneficiarios del SPE encontrada en la evaluación del 2007, descendió en todos los dominios, en relación a la del 2001, encontrándose una disminución global del 17.4%, que es estadísticamente significativa (p< 0.05). Las disminuciones más marcadas ocurrieron en el dominio de Lima Metropolitana, donde disminuyó en un 58% (p< 0.05); dominio Selva, que disminuyó en un 34% (p< 0.05) y Sierra, que disminuyó en un 15.4% y Resto de Costa que disminuyó en un 13.3%.
Al comparar los resultados de los niveles de desnutrición crónica en niños y niñas en edad escolar (de 6 a 9 años de edad), de los Censos Nacionales de Talla en escolares de 1993 y de 1999 (10), se observó un descenso en el porcentaje de niños y niñas desnutridos de alrededor de 11 puntos porcentuales (de 39.1% a 27.9%), lo que representa una disminución del orden del 25%. El tercer censo de talla en escolares realizado por el MINEDU el 2005 (11), encuentra una prevalencia de la desnutrición crónica de 21.9%, lo que representa una disminución de 6 puntos porcentuales en relación al censo del 99.
Este hecho, aunado a que no se encontraron diferencias significativas en la prevalencia de desnutrición crónica al comparar el grupo de consumidores habituales y no habituales y los pobres aportes en nutrientes de la ración encontradas en la encuesta de consumo, nos hacen concluir que estos cambios positivos se deben a otros factores estructurales, más que a la influencia del SDE.
La prevalencia de anemia encontrada en el grupo de escolares fue de 39.6% para el grupo de consumidores habituales y de 42.7% para el grupo de consumidores no habituales, no encontrándose significancia estadística entre ambos valores. Al igual que en la desnutrición, los menores índices de anemia se encuentran en el dominio Lima, que tiene que ver con su menor grado de pobreza. No se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre la prevalencia de anemia entre el grupo de consumidores habituales y no habituales.
Al comparar las prevalencias de anemia entre las evaluación actual y la del 2001, vemos que esta disminuyó significativamente en el dominio Lima en un 30% (p< 0.05) y en la Sierra en un 17.5% (p<0.05). Sin embargo se incrementó en los dominios de Resto de Costa en un 20% y en la Selva en un 43% (p<0.05). A nivel nacional, hubo un ligero incremento de la prevalencia de anemia en la presente evaluación de (39.6% vs 38%) sin significación estadística. Por lo referido en al párrafo anterior, las variaciones encontradas en uno u otro sentido no, no se deben a la influencia del SPE.
El uso de alimentos con fines explícitos de nutrición, es preciso que sean apropiados para resolver los problemas nutricionales detectados en una determinada población objetivo. Es importante que el producto entregado tenga los contenidos adecuados de macro y micronutrientes, que tenga una buena aceptabilidad por el destinatario, que se garantice su consumo por el mismo y que se entregue de manera regular y oportuna. Adicionalmente es indispensable que se incluya un componente educativo a los responsables de su preparación y a las madres, donde se instruya sobre quién debe recibir, cómo se debe preparar y consumir el alimento y cómo se deben complementar con otros productos disponibles en el hogar. Aun así, no existe evidencia científica lo suficientemente sólida que demuestren la existencia de una relación positiva entre la provisión de programas de alimentación y la mejora en el estado nutricional de los niños (9).
Los programas alimentarios implementados en el Perú en la década de los 90 se dan como compensación a los ajustes estructurales y se inscriben más dentro de lo que la FAO llama “las políticas alimentarias” (12), teniendo como fin primordial el alivio temporal del hambre de las personas, más que un objetivo de reducción de la desnutrición. Por ello se puso especial énfasis en su adecuada focalización y una buena logística alimentaria, descuidando los otros componentes ya mencionados que podrían haber tenido algún impacto nutricional. El SPE, implementado por el PRONAA, y que ha sido objeto del presente estudio, se inscribe dentro de estos criterios y es por ello que en los dos estudios no se encontró un impacto nutricional. La reducción de la prevalencia de desnutrición crónica encontrada entre el 2001 y 2007, se debe a la influencia de otros factores de orden estructural, más que al subprograma mismo.
BIBLIOGRAFÍA
1. Terre des hommes. Nutrition strategy, draft. Genéve, January 2001
2. Entre otros destacan los estudios de: Pollit, Ernesto (1990) “Malnutrition and Infection in the Classroom”. Paris: Unesco. Citado en: Lockheed, et al. (1991). Y UNESCO (1990), The Effects of Breakfast on the School Performance and Growth of Children with Differing Nutritional Status
4. PRISMA. Evaluación de Impacto del Programa de Vaso de Leche. Informe final para el CENAN, 2005.
5. Instituto Cuanto: Evaluación de Impacto del Subprograma Escolar – Nivel primaria – Desayunos – Fase II. Informe final para el CENAN. Marzo del 2008
6. Habich, J.P. Procedimientos de estandarización para el acopio sobre el terreno de datos relativos al peso y a la talla Bol OPS, No. 76: 375-384. Geneve, 1974
7. MINSA / INS. Manual de procedimientos para el diagnóstico de anemia por hemoglobinómetro. Lima, diciembre de 1997
8. INEI: "Mapa de Necesidades Básicas Insatisfechas de los Hogares a Nivel Distrital - 1993", Lima, 1994
9. Ravina, R.; Paulini, J. Costo efectividad del programa de desayunos escolares de FONCODES y el programa de alimentación escolar del PRONAA. Fondo editorial de la PUCP, Lima 2002.
10. MINEDU I y II Censo de talla en escolares 1993 y 2000.
11. MINEDU. Resultados preliminares del III Censo de Talla en escolares 2005 a nivel de distrito. Edudatos No. 4: Magnitudes e Indicadores de la Educación Peruana, vol 4. Lima septiembre del 2006
12. FAO. Economía política de los sistemas alimentarios en América Latina. Washington D.C., 1994, p. 117
[1] Médico, Máster en Salud Púbica. Investigador Principal.
[2] Nutricionista, Máster en Salud Púbica. Investigadora Asociada
[3] Economista, Máster en Economía y especialista en Economía de la Salud. Investigador Asociado
[4] Estadístico, Máster Matemáticas aplicadas. Investigador Asociado
[5] Nutricionista, Master en Nutrición
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